整體觀念是創傷救治的基石*

張連陽

（第三軍醫大學附屬大坪醫院野戰外科研究所全軍戰創傷中心，創傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室，重慶 400042）

整體觀念（holism）就是統一性和完整性，祖國醫學強調人體自身整體性并與外環境相統一的思想。人體是一個有機的整體，構成人體的各個組成部分之間在解剖結構上不可分割，在生理功能上相互協調、互為補充，在病理變化上則相互影響。隨著科學技術的不斷發展，醫學的多數學科越分越細，出現了許多亞專業，無疑有利于技術的快速進步。現代醫學理念也強調以人為本、以病人為中心，在細分的同時也出現了整合的趨勢，如重癥醫學科、創傷外科、老年科等，但總體而言細分是主流，整合是補充。這種現象已形成多年，導致年輕醫師，尤其是外科醫師逐漸喪失或弱化了整體觀念，難以應對錯綜復雜的病情變化，屢屢發生臨床不安全事件。

我國每年因創傷致死的人數至少有10余萬，傷者更達百萬，因此如何提高這一“發達社會疾病”的診治水平是醫學界面臨的巨大挑戰，而牢固樹立創傷救治中的整體觀念是其中的重要一環。

我院戰創傷中心多年來積極倡導整體化、系統化、專業化的嚴重創傷救治模式[1]。本文在復習國內外文獻的基礎上，結合多年經驗，從創傷及其救治的局部與整體辨證關系簡述創傷救治中的整體觀念。

1 局部創傷與全身病理變化

在創傷臨床實踐中，人體局部損傷和整體病理生理變化或伴隨疾病間存在著千絲萬縷的聯系：（1）局部創傷可能導致全身損害，如下肢毀損傷導致大出血而發生失血性休克，漏診結腸損傷后發生嚴重膿毒癥等，此類患者的成功救治依賴于出血源和感染灶的尋找和及時的確定性處理；同時需考慮臟器損害情況，如針對凝血功能障礙、酸中毒和低體溫等遵循損害控制策略妥善救治。（2）局部癥狀可能是全身疾病的表現，如結腸癌骨轉移導致的病理性骨折等，必須標本兼治。（3）局部創傷和全身疾病可能并存，創傷前有基礎疾病、并存疾病，并對創傷救治效果有顯著影響，需要傷病同治。（4）局部創傷的不同發展階段可能導致全身疾病，如骨折長期臥床后的便秘、進食減少后的水電解質平衡紊亂，既要治已病又需防未病。（5）局部創傷治療成功，病情加重或患者死亡并不少見，如股骨骨折后的肺梗死或肺部感染等。

2 創傷傷情評估中整體觀念

在創傷緊急救治階段，應突出整體觀念，強調院前急救和院內緊急救治時的整體傷情評估。首先是危及生命的傷情評估（ABC法則），即氣道（airway）、呼吸(breathing)和循環(circulation)功能評估[2]。對于高能量傳遞導致的多發傷，常常涉及多系統、多臟器和多部位，漏診率達在2%～40%之間[3]，從急診科直接送入ICU或手術室者高達50%[4]。在短時間內應有的放矢、重點突出地完成病史詢問和體格檢查[6]，前提就是接診醫師或團隊具備整體觀念，包括以下3個策略。

2.1 CRASHPLAN系統評估

獨立評估心臟及循環系統、胸部及呼吸系統、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動脈和神經等9個系統。

2.2 反復、連續進行全身檢查

至少包括3次：（1）初次評估，重點是氣道、呼吸和循環等威脅生命的損傷，重點在顱腦、頸、胸及腹部的檢查。（2）二次評估，在氣道、呼吸及循環等情況處理后進行，通過檢查表面傷口、觸診四肢骨結構、檢查骨盆穩定性和觸診脊柱，包括放射檢查和實驗室檢查，以明確身體各部位明顯的、需要急診手術的損傷。（3）三次評估，緊急手術后轉ICU或外科病房后應從頭到腳（head to toe）檢查，常能發現在急診室內遺漏的微小的損傷（有時是大的損傷），臨床上小的骨折或韌帶損傷常是長期功能障礙的重要原因。

2.3 有針對的重點評估

對于復蘇無效的嚴重創傷，時間就是生命，在全身暴露排除外出血后，復蘇甚至剖腹手術后失血體征無明顯改善，靜脈補液無反應和不能維持生命體征穩定提示有繼續失血，應重點檢查胸部、腹腔內、腹膜后損、下肢長骨和骨盆骨折等。

3 創傷救治中整體觀念

創傷救治一定不能看到失血后低血壓，就一味多通道、快速復蘇，從而導致體溫降低、凝血障礙，死亡率增加。更不能對地震中的閉合性骨折，在不具備手術條件的情況下切開復位，而增加感染并發癥率。實際上技術進步不一定使患者獲益，切除病灶不一定提高生活質量，治愈疾病不等于恢復健康。包括藥物、手術等在內的各種治療手段都可能導致身體的損害，故創傷救治通常應遵循損害控制策略。損害控制策略是一系列主動的、有計劃的、分期的策略。對于嚴重創傷，合理恰當的使用氣管插管、輸血輸液、剖腹止血、骨折固定等救治方法，避免增加新的損害，均屬損害控制范疇[5]。如在機體代償功能瀕臨極限時施行有計劃的分期手術是損害控制；對于多發傷，為避免在不同損傷的救治過程中出現損害疊加，如肺挫傷時因長骨髓內釘置入可加重肺部損傷而選擇鋼板固定等，也是損害控制；非控出血時的限制性液體復蘇、合并氣胸時氣管插管前先行胸腔閉式引流等均屬廣義的損害控制范疇。可以說損害控制是所有參與救治的醫護人員應貫徹整體觀念。

4 整體觀念的形成

整體觀念是創傷外科區別于其他外科的顯著特色，具備整體觀念的才是合格的創傷外科醫師。并不是其他外科不需要整體觀念，而是創傷外科更強調整體觀念。

臨床上任何時候接觸患者后都應首先評估全身情況，但遺憾的是“只見樹木不見森林”的情況不在少數，在交班、查房或討論時，一線醫師常常只匯報局部損傷情況，只解讀X線片或CT片，難免顧此失彼，導致嚴重后果。原因可能很復雜，但注重解剖學的現代醫學教育，創新手術技能的評價體系，精準外科、微創外科等的高速發展等，都有一定影響。

就目前的狀況而言，養成整體觀念是長期而艱巨的任務，需要在日常工作中堅持不懈地訓練、要求，言傳身教，潛移默化。應記住所有患者都首先是完整的人，是患者被轉運，而不是腹部損傷或超聲檢查結果被轉運，接診后一定要第一時間親自檢查患者，而不是單純看檢查結果、讀X線或CT片；匯報時應全面表達“這是XX，40歲，男性，脾破裂”，而不能說成“這是一位40歲的脾破裂患者”。嚴重創傷救治應爭分奪秒，簡短、有序、快速的病史匯報應充分遵循整體觀念，匯報的內容應包括：（1）姓名、性別、年齡。（2）受傷機制和時間。（3）已經確定和懷疑的損傷。（4）已經給予的治療措施和效果。（5）生命體征。

5 創傷救治團隊觀念

創傷救治需要高效決策，在短時間內根據有限的資料選擇最佳方案，對于醫師的決策能力是嚴峻挑戰。創傷救治決策的基石首先是接診醫師的個體知識結構，醫師要具備尸體解剖學、活體解剖學、現代影像學、內鏡技術、檢驗醫學、康復醫學、生理醫學、心理醫學、麻醉學等多學科的理論和技術，在黃金時間內完成傷情評估和緊急救治，事實上對于綜合醫院或教學醫院內的所有醫師可能都無法圓滿完成這一工作。

創傷救治的這種客觀規律決定了必須由多學科人員構成創傷救治小組，只有長期、固定的多學科人員才能彌補相互間專業知識和技能上的不足，才能滿足嚴重創傷救治的需求。故由多學科醫師組成的團隊全程負責嚴重創傷的急診復蘇、緊急手術、重癥監護治療、穩定后的確定性手術的院內整體化救治[7]，已經成為嚴重創傷急救新的標準模式，尤其是伴隨致命性三聯征的嚴重創傷患者[8]。

綜上所述，創傷救治是與時間賽跑的過程，創傷外科醫師除了需要掌握各種緊急救命的外科診療操作外，更需要掌握穩定傷員全身內環境的救治手段，如穩定生命體征、維持水電平衡、恰當營養支持的技術方法等，在每位醫師所屬臨床學科越加細分、掌握技術面越加窄小的情況下，即使個體具備整體觀念，也難以滿足創傷救治所需要的跨學科的理論和技術，而需要整體觀念的拓展-團隊觀念，作為醫院管理者也應制定救治團隊的相應制度。

[1] 張連陽. 努力提高創傷專科醫院的核心競爭力[J]. 解放軍醫院管理雜志，2010，17（2）：107-109.

[2] Yancey AH 2nd，Martinez R，Kellermann AL. Injury prevention and emergency medical services：the "Accidents Aren't" program[J]. Prehosp Emerg Care，2002，6（2）：204-209.

[3] Stanescu L，Talner LB，Mann FA. Diagnostic errors in polytrauma:a Structured review of the recent literature[J]. Emerg Radiol，2006，12（3）：119-123.

[4] Sommers MS. Missed injuries：a case of trauma hide and seek[J]. AACN Clin Issues，1995，6（2）：187-195.

[5] 張連陽. 創傷救治損害控制中應避免的錯誤[J]. 創傷外科雜志，2011，13（2）：100-102.

[6] 張連陽. 努力提高多發傷救治速度[J].中華創傷雜志，2007，23（4）：241-243.

[7] Civil IDS. Improved outcomes after polytrauma：do we know the reasons?[J].Injury，2007，38：991-992.

[8] Jaunoo SS，Harji DP. Damage control surgery[J]. Int J Surg，2009，7：110-113.