36例復雜Pilon骨折的手術治療分析

孫洪波

（遼寧省丹東市中心醫院骨科，遼寧丹東 118000）

Pilon骨折屬關節內骨折，在治療上要求較高，不恰當的處理常導致踝關節功能嚴重受損。現對筆者所在醫院2005年1月～2010年10月手術治療復雜Pilon骨折36例患者的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例患者，男24例，女12例；年齡19～63歲，平均34歲；車禍12例，高處墜落傷18例，其他6例；Ⅱ型17例，Ⅲ型19例。

1.2 治療方法

根據踝關節正側位及斜位片或CT三維重建行骨折分型，選擇入路和內固定方法。一般不急診手術，若為開放骨折，則行清創術，對于軟組織腫脹重，應予脫水、跟骨牽引，待消腫后二期手術。手術方法：（1）有限內固定結合外固定架9例。先復位腓骨，用1/3弧形板或重建板固定，再暴露脛骨遠端關節面，用克氏針撬撥關節面進行復位，關節面塌陷壓縮，可行植骨，再用螺釘或克氏針有限內固定，盡量減少軟組織剝離，使折塊與骨膜和關節囊相連，于跟骨穿2枚固定針，脛骨近端穿2枚固定針，用外固定架超踝關節固定。（2）切開復位內固定2 7例，方法：先復位固定腓骨骨折，恢復脛骨遠端長度，后探查脛骨折端和踝關節面，復位脛骨以及關節面的骨折，保持關節面平整，重點復位內踝、前外側和后唇骨塊，若干骺端有骨缺損，則需取自體髂骨植骨，后用脛骨遠端內側、外側解剖鋼板或重建鋼板固定。術后常規消腫及用抗生素治療。術后2～3d拔引流，堅強固定的病例，術后即行不負重下踝關節被動功能鍛煉，6～8周后，行踝關節主被動功能鍛煉，并漸扶拐下地活動，定期復查，至骨性愈合后方能漸負重。

2 結果

36例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均14個月。術后復查，Ⅱ型17例均達解剖復位，Ⅲ型15例解剖復位，4例出現≤2mm脛骨關節面移位，全部病例均骨性愈合。按Mazur等的踝關節功能和癥狀評價，優17例、良13例、可4例、差2例，優良率83.3%。

3 討論

Pilon骨折屬關節內骨折，常嚴重破壞關節面、干骺端骨質粉碎，骨折對位差，軟組織損傷重。不恰當的處理常常導致踝關節功能嚴重受損，治療上要盡量使關節面解剖復位，避免創傷性關節炎的發生。

手術應視皮膚和局部軟組織損傷情況選擇手術時機。經過幾天治療，軟組織腫脹輕，皮膚無張力性水泡，可行手術。損傷較重，應先行消腫和水泡的處理，傷后6～15d軟組織腫脹消退，皮膚皺摺出現后再行手術。因骨折發生兩周后，折端血腫機化，骨痂形成，骨折復位和固定難度都會增大，故復雜Pilon骨折盡量在兩周內手術。治療的關鍵是骨折的分類，應行踝關節正側位及斜位片或CT掃描。

治療Pilon骨折原則[1]：重建腓骨，重建脛骨關節面，骨缺損的骨移植，支持鋼板的支撐。腓骨骨折的復位較重要。脛骨關節面的修復、有效的維持復位或重建是治療重點。因Pilon骨折常軟組織損傷嚴重，為避免皮膚壞死、內固定外露、傷口感染等并發癥，減少軟組織的剝離加內固定植入，選擇應用有限切開螺釘或克氏針內固定結合外固定架。但是有限內固定結合外固定架不易達到關節面的解剖復位，復位欠缺及內固定不牢，難以早期功能鍛煉。切開復位內固定在直視下復位關節面，骨缺損用異體骨或自體骨填補，脛腓骨用鋼板堅強內固定[2]。

術中應該注意保護軟組織。Pilon骨折多合并腓骨骨折，應先復位。腓骨骨折的復位及固定對Pilon骨折有加強作用，且可恢復肢體長度。為防止皮膚壞死，脛腓兩側的切口距離應≥7cm。自體骨或異體骨移植可促進骨折愈合和增加骨折穩定性，同時有利于防止關節面復位后再塌陷，切口如果張力過大，應先閉合內側脛骨切口，腓側切口可延期閉合。

Pilon骨折并發癥較多，早期主要是皮膚壞死、傷口閉合困難、感染。對張力高的切口不能強行縫合，宜作減張縫合。對局部皮膚壞死宜早期切除，盡早作皮瓣移植以覆蓋創面。晚期并發癥主要是骨折延遲愈合、不愈合、創傷性關節炎、關節僵硬、慢性骨髓炎等，治療可考慮行關節融合術，但必須嚴格掌握適應證。術后早期關節功能鍛煉有利于功能恢復、肢體腫脹消退和骨折的愈合。術后2d開始踝關節被動屈伸，術后3～4d被動屈伸加主動屈伸。根據愈合情況決定負重時間。

總之，Pilon骨折的治療，根據軟組織損傷程度、選擇恰當的手術時機、采用分期手術內固定結合外固定等方案，能減少Pilon骨折治療的并發癥，關節面解剖重建的精確度和骨折固定的穩定是手術關鍵。

[1] 張波，黃雷，王滿宜，等. 脛骨Pilon骨折的手術治療[J]. 中華骨科雜志，2001，21（7）：403-407.

[2] Sands A，Grujic L，Byck D，et al. Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced Pilon fracture[J]. Clin Orthop，1998，374：131-137.