高血壓患者遵醫行為社區護理干預Meta分析

程桂香 朱正盛

1.江蘇省鎮江市潤州區寶塔路社區衛生服務中心護理部，江蘇鎮江 212003；2.江蘇省無錫市新區新安街道社區衛生服務中心預防保健科，江蘇無錫 214135

高血壓是一種危害人類健康的常見病、多發病。據衛生部、科技部和國家統計局2004年發布的“中國居民營養與健康現狀”報告指出，我國18歲及以上居民原發性高血壓病發病率為18.8%，估計全國發病人數約1.6億[1]。隨著人口老齡化的進程加速，如不加以有效干預，預計今后一段時期我國的原發性高血壓病、腦卒中、冠心病的發病率仍將繼續增高。目前我國高血壓存在高發病率、高死亡率、高致殘率和低知曉率、低治療率、低控制率[2]。高血壓一般需長期甚至終身治療，其關鍵是要求患者嚴格遵從醫療方案，具有良好的遵醫行為。

社區護理的職責是為社區成員提供促進健康、維持健康、健康教育、管理、協調和連續性的照顧以達健康目的[3]。為進一步求證護理干預對高血壓患者遵醫行為的影響，本研究收集國內現有資料進行系統評價，并結合臨床，為提高高血壓患者遵醫行為提供更可靠的證據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

國內公開發表的有關社區護理干預對高血壓患者遵醫行為影響的臨床隨機、半隨機對照研究文獻。

1.2 檢索策略

系統檢索CNKI全文數據庫（1979～2009年）、維普中文科技期刊數據庫（1989～2009年）、萬方數字化期刊全文數據庫（1982～2009年），檢索詞為：高血壓、護理干預、遵醫、依從。

1.3 文獻納入標準

①臨床隨機（半隨機）對照研究；②干預組（Intevention Group）為社區護理干預+常規治療，對照組（Control Group）為常規治療；③研究結局為遵醫服藥、飲食控制、控制體重、監測血壓、體育鍛煉等遵醫行為；④研究結局為二分類資料。

1.4 文獻排除標準

①“隨機”為隨機抽樣；②文獻內容為方法學研究、meta分析、系統評價以及綜述、個案等；③同一群人的重復研究結果；④研究結局為計量資料或等級資料。

1.5 統計學處理

采用RevMan 5.0統計軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為分析統計量；計量資料采用加權均數差（WMD）或標準化均數差（SMD），各效應量均以95%CI表示。各研究間若存在異質性，采用隨機效應模型進行數據分析；若無異質性，則采用固定效應模型進行數據分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到可能相關文獻163篇，由兩位研究者分別閱讀判定是否納入研究，有分歧的由兩者討論決定或第3者決定是否納入，排除重復文獻，根據納入標準和排除標準，本研究納入文獻11篇[4-14]，總例數1 455例，其中：社區護理干預組736例、對照組719例；男971例、女530例。研究結局為遵醫服藥（按時服藥）、合理飲食（飲食控制）、監測血壓（定期檢查）、情緒穩定、適度鍛煉、控制體重、戒煙限酒等指標，皆為二分類變量。

2.2 納入研究的質量評價

納入研究的質量評價采用Jadad量表記分法[15]（1～3分視為低質量，4～7分視為高質量）。如下：（1）隨機序列的產生：①恰當：計算機產生的隨機數字或類似方法（2分）；②不清楚：隨機試驗但未描述隨機分配的方法（1分）；③不恰當：采用交替分配的方法如單雙號（0分）。（2）隨機化隱藏：①恰當：中心或藥房控制分配方案或用序列編號一致的容器、現場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫生和受試者無法預知分配序列的方法（2分）；②不清楚：只表明使用隨機數字表或其他隨機分配方案（1分）；③不恰當：交替分配、病例號、星期日數、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預測性的措施（0分）；④未使用（0分）。（3）盲法：①恰當：采用了完全一致的安慰片劑或類似方法（2分）；②不清楚：試驗陳述為盲法，但未描述方法（1分）；③不恰當：未采用雙盲或盲的方法不恰當，如片劑和注射劑比較（0分）。（4）撤出與退出：①描述了撤出或退出的數目和理由（1分）；②未描述撤出或退出的數目或理由（0分）。

本研究11篇文獻方法學質量評價結果如下：8篇文獻[5，7-10，12-14]采用隨機分配，但未描述隨機分配方法，3篇文獻[4，6，11]隨機分配方法不恰當；11篇文獻[4-14]的隨機化隱藏方法皆不清楚；均未采用盲法；3篇文獻[4-6]出現失訪病例，但未描述失訪理由。11 篇文獻中 7 篇[7-10，12-14]Jadad 得分為 3 分、2 篇[5，11]為 2 分、2篇[4，6]為 1 分。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 遵醫服藥 11個研究[4-14]均觀察了社區護理干預對高血壓患者遵醫服藥（按時服藥）的影響。共1 455例，社區護理干預組736例和常規治療組719例。異質性分析：Chi2=43.89，df=10（P＜0.01），表示研究間存在異質性，Meta分析采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，實施社區護理干預能提高高血壓患者遵醫服藥行為，與常規治療組比較，其差異有統計學意義（Z=6.45，P＜ 0.01），RR（95%CI）為 1.81（1.51～2.17）。

2.3.2 飲食控制 有7個研究[4-8，11-12]觀察了社區護理干預對高血壓患者飲食控制（合理飲食、低鹽低脂）的影響。共981例，社區護理干預組496例和常規治療組485例。異質性分析：Chi2=1.64，df=6（P=0.95），表示研究間無異質性，Meta分析采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，實施社區護理干預能提高高血壓患者飲食控制（合理飲食、低鹽低脂）行為，與常規治療組比較，其差異有統計學意義（Z=10.16，P＜0.01），RR（95%CI）為 1.87（1.65～2.11）。

2.3.3 體育鍛煉 有10個研究[4-5，7-14]觀察了社區護理干預對高血壓患者體育鍛煉（適量運動）的影響。共1 346例，社區護理干預組679例和常規治療組667例。異質性分析：Chi2=12.28，df=9（P=0.20），表示研究間無異質性，Meta分析采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，實施社區護理干預能提高高血壓患者體育鍛煉（適量運動）行為，與常規治療組比較，其差異有統計學意義（Z=11.83，P＜ 0.01），RR（95%CI）為 1.89（1.70，2.10）。

2.3.4 監測血壓 有8個研究[4-9，11，13]觀察了社區護理干預對高血壓患者監測血壓的影響。共961例，社區護理干預組486例和常規治療組475例。異質性分析：Chi2=10.45，df=7（P=0.16），表示研究間無異質性，Meta分析采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，實施社區護理干預能提高高血壓患者監測血壓行為，與常規治療組比較，其差異有統計學意義（Z=9.49，P＜ 0.01），RR（95%CI）為 1.95（1.70～2.23）。

3 討論

本系統評價共納入11個研究[4-14]（1 455例），但方法學質量評價Jadad得分均在3分以下，皆為低質量，表明所有納入研究均存在方法學缺陷。

現代醫學模式已有生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式，護理服務范疇不再局限于醫院，已擴大到家庭、社區，故對出院患者繼續實施護理干預是護理工作的延續，也是社會對護理工作的要求。出院后有針對性地給予患者護理干預，幫助患者有意識改變一些不良生活方式，能有效達到治療、康復目的。

通過護理干預促使患者更好地掌握自護方法，使生活、飲食、用藥和運動都堅持定時定量，使自身時刻處于平衡狀態，從而達到有效控制血壓，減少并發癥的發生和發展，減輕經濟負擔和精神負擔，從而提高生命質量的目的，使高血壓患者以一種積極向上的態度來對待生活。同時，這樣還使護患關系更密切，督促患者堅持治療，監測病情，促使患者治療的外源性動力轉換為內源性動力，從而提高患者的自我管理能力。

綜上所述，與不實施社區護理干預相比，社區護理干預組能有效提高患者遵醫用藥、飲食控制、控制體重、監測血壓及體育鍛煉等行為，顯示出較好的干預效果。針對不同高血壓患者及時實施不同的護理干預，可有效提高患者自身的知識和技能，不僅能減緩疾病的發展和并發癥的發生、提高生存質量，還能為國家和社會節約大量的醫藥衛生資源。

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