11例帶滌綸套長期靜脈留置導管患者行血液透析的護理體會

游 暢 楊 紅 王彥懿

成都市第三人民醫(yī)院，四川成都 610031

血液凈化治療是目前腎臟替代治療的重要手段，在中國，終末期腎病的發(fā)病率約在10/10萬人口以上[1]，據(jù)統(tǒng)計透析患者為建立血管通路及治療血管通路的并發(fā)癥需花費1/4的住院時間，在血管條件差和老年重癥患者中花費更多[2]。因此，血管通路的有效使用是保證血液凈化治療成功進行的前提和關(guān)鍵。臨床上，一些需長期透析的患者因血管條件差，內(nèi)瘺堵塞而致再次造瘺困難或年齡大、心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺造成的分流等因素的患者， 留置帶滌綸套的永久性導管進行血液透析是一種最佳選擇。但其同時存在技術(shù)要求高，使用不當容易發(fā)生并發(fā)癥等問題，會直接影響透析充分性。為此對于一個合格的血液透析護士而言，提高對導管并發(fā)癥的認識，使用得當?shù)淖o理措施，加強患者的衛(wèi)生宣教，維持功能良好的血管通路，是工作的重點。筆者所在醫(yī)院血透室2009年11月～2011年6月為11例維持性血液透析患者留置帶滌綸套的永久性導管，以此導管為血管通路進行血液透析，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

11例維持性血液透析患者，其中男3例，女8例；年齡（57±16）歲；已透析時間（1.7±1.2）年，留置導管時間（1.3±1.1）年。原發(fā)基礎(chǔ)?。郝阅I小球腎炎4例，糖尿病腎病3例，高血壓腎損害3例，多囊腎1例。其中血管條件差、內(nèi)瘺堵塞6例，年齡大、心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺5例。

1.2 置管方法

采用美國Kendall公司生產(chǎn)的Quinton Permcath雙腔帶滌綸套單針靜脈留置導管。插管在操作室局麻下實行，由技術(shù)熟練的腎臟專科醫(yī)師手術(shù)；6例患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈，5例經(jīng)頸外靜脈插入至上腔靜脈心房上端，滌綸套距導管皮膚出口處約2～3 cm，置管方法采用Seldinger技術(shù)。導管出口處一般用無菌紗布覆蓋，手術(shù)留置導管均在血透的前1天，導管留置后，腔內(nèi)保留肝素鹽水備用。

2 透析導管使用與護理方法

2.1 透析導管使用方法

由于導管栓塞和感染是留置導管患者最常見的并發(fā)癥。患者在透析結(jié)束后應先嚴格消毒導管，再用無菌注射器向動靜脈腔內(nèi)分別注入生理鹽水5～10 mL，以保證管腔內(nèi)再無血液，再按照導管要求容量，緩慢注入1∶1的肝素鹽水，并于注畢前夾閉導管， 以保持正壓，防止血液回流，最后擰緊肝素帽。如遇高凝者應考慮加大封管肝素比例，甚至可以選用純肝素封管，以防止導管內(nèi)血栓形成。每次透析前用消毒液消毒管口兩遍，因為碘伏有逐步釋碘、持續(xù)滅菌防止細菌經(jīng)皮下隧道進入血液的作用[3]，所以筆者所在科室常規(guī)選用碘伏作為消毒液。消毒范圍包括穿刺處皮膚，導管周圍，導管與皮膚交接處至少上下10 cm，消毒后先用5 mL注射器抽吸管腔內(nèi)上次封管時注入的肝素鹽水各2 mL以上，仔細觀察有無凝血塊，抽出封管液后也要用生理鹽水加壓沖洗雙腔導管。若發(fā)現(xiàn)管道抽吸不通暢，可選用20 mL注射器高壓抽吸（切勿向內(nèi)推壓，以防血栓進入血液），并注意變換導管方向。

2.2 感染與栓塞處理方法

2.2.1 感染 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)防止感染的發(fā)生。永久性頸內(nèi)靜脈置管的途徑是中心靜脈，距心臟較近，如果置管處被污染極易引起全身感染而危及生命。所以在透析操作過程中必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。透析前必須嚴密觀察皮膚置管處的炎性變化，及時發(fā)現(xiàn)早期炎性反應，早期處理。如果早期置管處有感染跡象，應該每天換藥直至消失。如果繼續(xù)發(fā)展應根據(jù)醫(yī)囑用抗生素封管或拔除導管。除常規(guī)消毒以外，在處理評估有感染風險的患者時，筆者所在科室采用結(jié)束透析時外涂百多邦的辦法。本組發(fā)生感染2例次，2例次均發(fā)熱，血培養(yǎng)為金葡菌，靜脈應用抗生素連續(xù)7～10 d后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 栓塞 導管內(nèi)血流不暢或血栓形成、患者血液高凝、抗凝劑使用不足、導管留置時間長等原因易引起導管栓塞。本組有3例次發(fā)生血栓栓塞，經(jīng)及時溶栓治療后均再通。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法：用尿激酶10萬U加生理鹽水至4 mL，分別向動靜脈管腔內(nèi)緩慢注入，保留30 min后回抽，可抽出被溶解的血凝塊或纖維蛋白。若仍然無法再通，可反復進行此溶栓操作。

2.3 衛(wèi)生宣教

教會患者及家屬自我管理不容忽視，向患者及家屬交待導管留置后注意事項，指導患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，保持置管局部干燥、清潔；如需沐浴，禁止盆浴，并要將留置導管及皮膚出口處用防水敷料密封，以免淋濕。洗完澡后立即消毒出口。定期在鼻腔和置管局部皮膚外用百多邦軟膏以減少葡萄球菌定植；如局部出現(xiàn)紅、腫、熱等現(xiàn)象，應立即就診，以防感染擴散。保持必需的蛋白質(zhì)、熱量攝入，增強機體抵抗能力。告知患者不應劇烈運動，防止導管滑脫，一旦脫落，應立即壓迫止血并迅速就診。

3 結(jié)果

所有患者均一次置管成功。透析時血流量可達180～280 mL/min，發(fā)生感染2例次，血栓栓塞3例次，通過及時處理，導管均恢復功能，保證了滿意的透析效果。11例患者留置（1.3±1.1）年。

4 討論

本組回顧筆者所在科室19個月來使用帶滌綸套的永久性導管作為血液透析血管通路患者11例，我們認為良好的護理是延長導管使用壽命的必要條件。雖有一定并發(fā)癥，但可予防治。因維持性血透患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，尤其是長期留置導管患者，嚴格無菌操作是防止感染的關(guān)鍵。而許多作者認為Permcath雙腔導管主要并發(fā)癥為栓塞（29%）[4]，其他研究也認為管腔阻塞是其應用的主要并發(fā)癥。防止導管栓塞的又一關(guān)鍵環(huán)節(jié)是透析結(jié)束時肝素封管方法，所以嚴格遵守正確的操作手法是護理工作的基本要求。使用帶滌綸套的永久性導管作為血透的血管通路的更長期的觀察還在繼續(xù)隨訪之中。

[1]肖海鵬，鐘興，修玲玲.糖尿病終末期腎病血糖管理的現(xiàn)狀與對策[J]. 中國糖尿病雜志，2009，17（6）：12-15.

[2]張華貞，吳瓊皎.血液透析169例臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊，2010，37 （8）：55-56.

[3]陳偉芬，程永紅，朱華，等.腫瘤患者行頸內(nèi)靜脈置管化療導管管理方法的研究[J].中國實用護理雜志，2004，20（5A）：4.

[4]Bour ES， Weaver AS，Yang HC，et al.Experience with the double lumen silicon catheter for hemoaccess surgery[J]. Gynecology & Obstetric，1990，171(7):33-37.