腹白線疝嵌頓2例

唐光華 李亦工

(1.寧夏醫科大學; 2.寧夏醫科大學附屬醫院 銀川 750004)

腹白線疝臨床少見,容易被忽視,從而出現漏診、誤診,有些甚至因診斷不及時出現絞窄疝而行腸切除的情況[1]。白線疝出現嵌頓更應引起足夠重視,筆者收治2例出現嵌頓的白線疝,現報道如下,并綜合相關文獻對其發病機制,診斷及治療進行討論。

1 病例資料

例1:男性,52歲,主因“中上腹部腫塊20年突然增大1周伴疼痛”入院,患者于20年前發現中上腹部有一約拇指頭大小腫物,無不適感,當時考慮“脂肪瘤”未行任何治療,其后腫塊緩慢增大,不還納消失,仍未予重視;入院1周前腫塊明顯增大并伴疼痛,無腹脹及惡心嘔吐,口服消炎藥物及外用活血化瘀藥物癥狀不緩解,遂入院治療。生命體征正常,上腹正中劍突下2cm可見約5cm×4cm×4cm大小腫物,局部無發紅,質韌,觸痛,邊界清楚,活動度差,基底固定,平臥不消失,用力咳嗽腫塊不增大;腹部B超示:劍突下中低回聲腫塊,邊界清楚,團塊點狀血流,考慮脂肪組織。入院診斷白線疝嵌頓,行手術探查,腫塊不規則,有包膜,其內為脂肪組織,基底部從腹白線突出,腹白線約1.5cm左右缺損,打開腹白線,見腫塊基地為肝圓韌帶,突出的部分肝圓韌帶顏色深紅,觀察10min后其顏色恢復正常,從裂孔邊緣橫向縫合腹膜,重疊縫合腹白線。隨訪6年無復發。

例2:女性,60歲,中度肥胖,主因“間斷上腹部脹滿不適2年,發現上腹腫塊伴腹痛惡心嘔吐1d”入院,患者2年間于當地內科門診先后以胃和十二指腸疾病及膽道系統疾病治療,癥狀間斷緩解,未予細致腹部查體,入院1d前出現上腹陣發性疼痛,伴惡心嘔吐3次,查體T:37.4℃,P:102次/min,R:20次/min,BP:110/70mmHg,腹正中臍上可見7cm×6cm×5cm腫物,質韌,觸痛明顯,似有蒂,可及腸鳴音,腹部B超提示腫塊內部為不均質的強弱相間回聲,可見液性暗區;追問病史,患者曾于20年前發現上腹正中約棗葫大小腫物,因無不適且近20年逐漸出現肥胖未予重視,術前診斷白線疝腸管嵌頓,急癥全麻下手術探查,疝囊約5cm×5cm大小,疝囊壁為腹膜及腹膜外脂肪,疝囊頸處腹白線約2.5cm缺損,打開疝囊見疝內容物為20cm小腸,顏色暗紅,完全打開腹膜使之松解并溫鹽水紗布熱敷20min,腸管顏色逐漸恢復,輕度充血,還納腹腔后縫合腹膜,并于腹膜與后鞘之間行充填式無張力補片修補。痊愈出院,隨訪3年可進行正常工作和體力勞動。

2 討論

經腹白線突出的疝稱為白線疝,也名腹上疝。腹白線由兩側腹直肌鞘于腹正中線相互交織而成。交織纖維間斜行交叉以適應機體活動,如在伸長時白線變窄,縮短時白線變闊,當腹內壓升高時需同時伸長展寬,就可能撕破交叉的腱纖維,從而發生白線疝[2]。臍上白線較寬,臍下白線狹而堅固。因此白線疝好發于臍上,原因常為:(1)系腹白線發育欠佳或有孔隙;(2)年老,久病,肥胖使腹壁強度降低;(3)長期咳嗽等使腹內壓增高[3]。白線疝在人群中的發病率為0.5%～3.0%,男女發病率約為3∶1,以20～50歲年齡多見[4]。

腹正中處出現腫塊為白線疝主要臨床表現。早期白線疝的內容物是脂肪組織,無疝囊,隨著病情的發展,突出的腹膜外脂肪可將腹膜向外牽出形成一疝囊,于是腹內組織通過囊頸而進入疝囊內,形成一完整的疝,早期疝腫塊較小,無癥狀或癥狀輕微,很容易誤診為脂肪瘤,皮脂腺囊腫,纖維瘤等。少數白線疝可發生嵌頓甚至絞窄,出現較劇疼痛或伴有惡心和嘔吐等機械性腸梗阻表現。疝內容多為大網膜,少見的肝左葉及肝圓韌帶[5],甚至腹腔內血管[6]。Moure指出用拇指和食指夾住腫塊誘發疼痛為其特征性的檢查;另一種檢查方法是用手指按在患部的腹壁上,囑患者咳嗽,咳嗽同時,手指可感到一種捻發感覺(litten征)是由于含有液體的腸曲暫時突出疝囊所致[7]。

典型的B超表現為劍突下腹正中線腹壁的疝頸則形似蒂狀回聲,整個白線疝結構呈現出蕈傘樣改變。在蒂部與腹腔相通。這就是白線疝在超聲像圖上特征性改變。白線疝與上腹部包塊(脂肪瘤,皮脂腺囊腫,纖維瘤等)鑒別,主要看腹白線處無缺失,包塊是否與腹內相通,聲像圖是不是呈現蕈傘樣改變[8]。高頻超聲局部直接探查方法簡便、易行、無痛苦,由于其能清晰地顯示疝環、疝囊、疝內容物及與周圍組織的關系,結合彩色多普勒血流信息,能明確診斷疝是否嵌頓及嵌頓的程度[9]。腹部CT價格昂貴,但對于較小的白線疝,隱匿性白線疝或一些老年肥胖患者(因其反應較遲鈍、痛覺不敏感、臨床癥狀不典型,診斷較為困難的病例),可以全方位顯示腹壁疝的種類、數目、疝囊大小、疝內容物的類型,有利于制定周密合理的手術計劃、減少術后復發。另外,螺旋CT增強掃描,可以及時了解和判斷疝囊內腸管否缺血壞死,有利于術前制定疝修補手術方案[10]。

本病治療方法因人而異,對無明顯癥狀的小兒白線疝不必治療,隨著生長發育可望自愈,建議定期隨訪;疝直徑>0.5cm,癥狀明顯及成人白線疝應手術治療[11]。在白線疝處作腹正中切口,切開皮下組織后仔細分離脫出的腹膜外脂肪組織,充分顯露白線 ,對于無疝囊型腹白疝,將突出的腹膜前脂肪稍向外牽后于根部結扎切斷,然后修補腹白線;對于有疝囊型腹白疝,應行疝囊高位結扎后再行白線修補,特別要注意嵌頓疝時對疝內容物活力的判斷。修補腹白線缺損,常采用:(1)對于缺損小的白線疝可行單純間斷橫行或縱行對合縫合;(2)對缺損較大的可參照shouldice方法橫行重疊修補法,或者Berman修補法,即縫合腹橫筋膜后,于兩側腹直肌前鞘上各做一相等的垂直切口,將兩側前鞘的內葉重疊縫合,并縫合前鞘的外葉,以修補薄弱或有缺損的白線;(3)無張力修補,建議使用平片修補。修補應注意:組織間隙游離充分徹底,尤其腹直肌前后鞘,盡量不留脂肪,利于補片固定;補片放置必須平整、充分展開,平片鋪平后邊緣要超過疝環邊緣2～4cm[12]。無張力修補術方法簡單,明顯縮短了手術時間,減少了對患者組織的損傷,最大限度降低了術后并發癥,尤其適用于缺損大及伴有多種慢性疾病的老齡患者[13]。

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