鋼板內固定治療橈骨遠端骨折

秦慶余 陽輝 唐建勝

(株洲愷德醫院骨科 湖南株洲 412000)

橈骨遠端骨折是腕部最常見的骨折。老年人常伴有骨質疏松,低能量損傷即可引發骨折,交通傷引起的高能量、粉碎性骨折的比例也在增加。傳統治療以閉合復位和石膏外固定為主,由于骨折復位不良、固定不牢固及不能早期功能鍛煉等原因,使得一些患者保守治療效果欠佳。特別是累及關節面的粉碎性骨折,由于關節面不平整,尤其橈骨短縮、腕關節應力改變,閉合治療難以達到骨折良好復位,易出現腕關節無力、疼痛、活動受限等癥狀。隨著橈骨遠端骨折標準的日益嚴格,橈骨遠端骨折切開復位鋼板內固定在臨床的應用越來越廣泛,對于橈骨遠端骨折患者功能的康復具有積極的意義。我科從2004年1月至2009年9月手術治療橈骨遠端骨折23例,取得了較好療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者23例,男10例,女13例。年齡27～74歲,平均年齡43歲。閉合性骨折22例,開放性損傷1例。致傷原因:跌倒傷11例,車禍傷10例,重物砸傷2例,骨折根據AO分類:A2型2例,A3型3例,B1型2例,B2型3例,B3型3例,C1型5例,C2型3例,C3型2例。

1.2 手術方法

采用“T”形解剖鋼板內固定20例,鎖定加壓鋼板內固定3例。掌側鋼板固定21例,2例因主要骨折塊向橈背側移位而行腕背側切口。掌側入路在肱橈肌和橈側屈腕肌兩肌腱之間進入,不近向側過度延伸以保護橈神經。橈動脈牽向內側,橈骨外側邊緣切斷旋前方肌將其翻向尺側,顯露骨折。背側入路自橈腕關節向近端縱行切開6cm,橈側腕伸肌腱與拇長伸肌腱之間切開伸肌支持帶,將橈側腕伸肌腱牽向橈側,拇長伸肌腱和指總伸肌腱牽向尺側,充分顯露橈骨背側關節面及骨折端。直視下手法復位,其中8例復位后出現較大骨缺損而植入自體髂骨填充。置入塑形的“T”形解剖鋼板或鎖定加壓鋼板,遠端松質骨螺釘擰入關節軟骨下方,近端固定3～4枚皮質骨螺釘。切口關閉時掌側用旋前方肌覆蓋鋼板,背側用伸肌支持帶覆蓋以免肌腱摩擦損傷。術后第2天開始進行腕關節及掌指關節功能鍛煉,由被動逐漸過渡主動功能鍛煉。骨質疏松嚴重,骨質缺損較多的患者,采用短臂石膏固定腕關節3～4周。

1.3 隨訪與評價

23例患者均得到隨訪,隨訪時間3～12個月,平均8個月。根據依據GartlandWerley評分標準[1]進行腕關節功能評分。

2 結果

2.1 影像學評價結果

本組患者術后橈骨遠端高度、掌傾角和尺傾角恢復了正常,腕關節面無臺階樣移位和分離。

2.2 腕關節功能評分

根據GartlandWerley評分標準,優11例,良8例,可3例,差1例,優良率82.6%。腕關節功能受限多為屈伸、旋轉受限。

2.3 并發癥

骨折愈合時間3～6個月,平均3個月,無骨折不愈合。1例開放性損傷患者術后出現表層感染,經換藥后獲愈。1例C3型骨折出現復位丟失,橈骨長度縮短;無拇指伸肌腱斷裂和內固定物松動;無手指僵硬和肩關節活動受限;無腕管綜合征發生。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折的手術適應證

腕關節骨性結構的解剖關系,即橈骨遠端關節面掌傾角10～15°,尺偏角20～25°,橈骨莖突長于尺骨莖突約12mm。橈骨遠端骨折后,即使只有度數很小的移位,都可能對腕關節功能產生不利影響。橈骨短縮達到或超過2mm,常有不穩定,如果超過5mm,則幾乎肯定不穩;如果遠端骨塊的掌側骨皮質向背側移位達到或超過2mm,很可能不穩定,關節面移位超過2mm就應盡量修復,以減少術后創傷性關節炎的發生。記住2mm原則,有助于X線片的判斷。同樣,側位片中顯示粉碎或壓縮超過骨干中軸線也可能不穩定[2]。

對于骨折的穩定性,國際手外科聯合會(IFSSH)橈骨遠端骨折委員會的標準是,達到以下一項或多項為不穩定或有不穩定趨勢:(1)成角畸形＞10°;(2)軸向縮短＞5mm;(3)關節面不完整＞2mm;(4)側位片上骨折由一側皮質達橈骨中軸線;(5)骨折累積掌背側皮質;(6)不可復位的骨折;(7)復位后的移位骨折[3]。我們認為,對AO分類的B、C型骨折,均為關節內骨折,局部缺乏穩定性,非手術治療很難避免骨折端在短縮及關節面的再移位。徐生根[4]報道此類骨折經手法整復石膏或夾板外固定后遺癥發生率高達86.8%。對AO分類的A2、A3型,如存在不穩定趨勢,也需實施手術治療。

3.2 橈骨遠端骨折的治療選擇

橈骨遠端骨折治療的目的是恢復關節面的光整平滑,避免組織的進一步損傷,維持解剖復位或者接近解剖復位,盡力做到相對穩定的內固定或外固定,恢復橈尺、橈腕關節的穩定性,最大限度地保護腕部的功能。傳統臨床上多采用閉合復位石膏外固定治療,但不少患者腕部功能恢復明顯較差,經皮穿針內固定和壓縮螺釘固定只能用于骨片較大、以一至多枚克氏針或1～2枚螺釘固定能達到可靠復位的情形。現在國際上已較少用傳統外固定支架治療橈骨遠端骨折[5]。對于橈骨遠端粉碎性骨折,關節面壓縮坍陷,克氏針復位固定作用有限,并容易出現復位丟失。切開復位鋼板固定橈骨遠端骨折,可盡可能達到解剖復位,提供堅強固定,維持關節面平整,恢復“兩角”(掌傾角、尺偏角)和“兩關節”(橈腕關節、下尺橈關節)。在掌側Barton’s骨折B3型中,由于橈骨遠端關節面的掌側骨塊提供下尺橈關節掌側韌帶的附著點,關節面的掌側骨折塊復位對于穩定下尺橈關節以及恢復橈腕關節的平整性都很重要,單純應用外固定或者克氏針很難維持關節平整,A3型骨折可應用鋼板固定擠接技術固定遠端關節面和維持橈骨長度,利用早期進行無支具保護下功能鍛煉,有效避免長期石膏固定所導致的肌腱粘連和肌力下降,提高生活質量[6]。一例C3型骨折患者出現術后復位丟失,功能恢復較差,可能為C3型從干骺端至關節面均為粉碎性骨折,螺釘沒有足夠的把持力,術后可出現復位丟失,橈骨短縮,影響功能恢復。鎖定鋼板結合了鎖定和加壓原則,其角穩定性和鎖定特征對骨質疏松性橈骨遠端骨折的遠端粉碎性骨折塊能起到維持并避免復位丟失的作用。因此,我們認為,對于C3型骨折使用鎖定鋼板固定,可提高術后的優良率。

3.3 內固定切口選擇

橈骨遠端掌側骨床較平坦,有利于接骨板的放置。而背側軟組織較少,鋼板僅安置在皮下,影響切口愈合,易致感染;同時,橈骨背側Lister結節影響鋼板的放置,不但固定不夠牢靠,且可能造成伸肌腱的粘連和激惹。另外,背側切口很難顯露掌側為主的骨折端,也不便于骨折的復位固定。對掌側型Barton骨折如不采用掌側切口,則無法進行復位和內固定。因此,我們通常選用掌側入路切口。若骨折主要損傷在背側,如有碎骨塊,則選擇背側切口;對橈骨遠端復雜骨折,必要時可選用掌背側聯合切口。

3.4 植骨

植骨目的有2個:(1)填充骨缺損,使骨折塊得到有效支撐,穩定骨折;(2)有利于骨折愈合。如有骨質缺損,應術中植骨。橈骨遠端骨折植骨的適應證:(1)干骺端復位后存在缺損,關節面有下沉傾向;(2)嚴重骨質疏松易造成內固定的松動。通過植骨可提高骨折術后的穩定性,又能加快骨折愈合。自體骨移植具有良好的骨傳導性,誘導性和成角能力且無傳播疾病的危險。因橈骨遠端骨折植骨量較少,我們采用環鉆經髂骨取骨顆粒骨移植,無骨折不愈合。

[1]Gartland JJ Jr,Werley C.Evaluation of healed Colles′fractures[J].J Bone Joint Surg (Am),1951,33(33):895～907.

[2]范華,孟賓鈞,盧強,等譯.骨科標準手術技術叢書骨折[M].遼寧:遼寧科學技術出版社,2005:187～188.

[3]湯錦波.橈骨遠端骨折及相關腕部創傷的治療[J].中華創傷雜志,2009,25(6):481.

[4]徐生根.橈骨遠端骨折117例分型及遠期療效分析[J].骨與損傷雜志,1999,14(2):116.

[5]Mirza A,Jutiper JB,Reinhart MK,et al.Fractures of the distal radius treated with cross-pin fixation and a nonbridging external fixator,the CPX system:a preliminary report[J].J Hand Surg(AM),2009,34(4):603～616.

[6]顧昕,樓列名,李少華.鋼板內固定與經皮克氏針固定治療橈骨遠端骨折療效比較[J].中華創傷雜志,2009,25(2):143.