淺析老年急性梗阻性化膿性膽管炎臨床診治措施

賈世鵬

(河南省濟源市第二人民醫院 河南濟源 454650)

現回顧分析我科自2008年2月至2011年6月收治的96例AOSC患者的臨床資料,總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組96例均為我科2008年2月至2011年2月收治的住院患者,其中男62例,女34例;年齡55～80歲;病程5～12d,體溫39℃以上,有黃疸,右上腹疼痛,右上腹肌緊張,有壓痛及反跳痛;白細胞12.5×109/L以上,嗜中性粒細胞0.85以上,ALP>115U/L,CB>7.1mmol/L;B超檢查有膽囊增大、積液、壁厚,膽總管擴張,84例有膽管結石;既往有膽管結石病史38例,膽囊炎17例,梗阻性黃疸9例,膽管手術史21例。并存慢性內科疾病55例:高血壓35例,糖尿病7例,慢性支氣管炎肺氣腫5例,冠心病9例,心律失常5例;診斷標準:有膽道疾病發作史和膽道手術史。Reynolds五聯征,即右上腹腹痛、寒戰高熱、=黃疸、休克、中樞神經系統受抑制表現。體溫持續39°C以上,WBC>20×109/L。B超檢查膽道有梗阻,肝內外膽管有擴張。

1.2 治療與轉歸

本組患者經積極抗感染、抗休克治療后均接受手術治療,手術時間為入院后3～6h內;本組均在術中發現膽總管擴張,肝充血腫大,切開膽總管均有膿性膽汁涌出;根據梗阻原因不同,行膽總管切開取石、T型管引流、膽囊切除術76例,經肝取石并置管引流8例,膽總管切開取除蛔蟲、T型管引流、膽囊切除術7例;膽總管探查、膽腸吻合術5例;本組96例患者經治療,治愈79例,其中帶T管出院12例,死亡7例,死因為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)1例,多器官功能衰竭6例。

2 討論

2.1 臨床特點

AOSC是急性膽管完全梗阻和化膿性感染所致,它是膽道感染疾病中的嚴重類型,亦稱急性重癥型膽管炎(ACST)。但老年AOSC臨床表現有其特殊性:臨床癥狀不典型。老年人機體反應差,腹壁肌肉松弛,對痛覺感應和應激反應較遲鈍,臨床表現常不典型,腹痛、發熱和白細胞增多不如青壯年明顯,腹膜刺激征常不明顯,因此不能將腹痛、發熱、腹膜刺激征作為老齡AOSC的主要診斷依據;伴隨基礎疾病多,其中以心肺疾病多見。而嚴重感染、黃疸可加重或誘發內科疾病,使病情更加復雜,給診斷帶來困難且增加了麻醉和手術的風險;病程進展快,休克發生率高,術后并發癥多。老年人重要器官功能減退,代償能力差,免疫力低下,一旦發生休克,易導致各重要臟器功能衰竭,體溫不升或高熱、脈搏增快、呼吸加速、神志改變、早期血壓下降,是高危癥群的信號。

2.2 治療

老年AOSC手術以切開膽總管減壓并引流膽管挽救生命為主要目標,膽總管內結石應力爭取凈,力求簡單、快速、安全有效。目前常用的手術方式為:膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流。對于已確診為AOSC的病人,如出現持續腹痛、持續高熱,保守治療病情無明顯好轉或加重,應在出現休克或精神癥狀之前采取手術治療,即使是老年病人,年齡也不應成為手術禁忌的指標,越早治療療效越好。已經出現休克的病人不應急于手術,先給予抗休克治療,支持治療等術前準備是手術安全的保證,對于有反復多次膽道手術史,合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎肺氣腫等疾病的,不應過分強調術前準備,過多進行術前檢查,結果喪失手術時機,導致病情惡化乃至死亡。手術應以簡單、準確、快速、有效為原則,盡可能快地解除梗阻,盡量減少麻醉和手術帶來的對機體的打擊。

2.3 圍術期處理

對于老年AOSC患者來說,圍手術期的處理極為重要,可為手術創造良好的條件,也是治療成功的基本保證:術前心肺功能的正確評估,血糖及肝腎功能的檢測,重視基礎疾病的治療;加強監測:心電監護,監測CVP,注意尿量和心肺功能,監測指導液體治療;快速建立通暢的靜脈輸液通道,糾正水、電解質和酸堿平衡;早期大量應用腎上腺皮質激素,休克者予多巴胺維持血壓;足量聯合使用有效抗生素:我們結合膽汁細菌培養及藥敏試驗結果認為頭孢三代為敏感抗生素,如果考慮有厭氧菌感染可加用甲硝唑或替硝唑;術后進行營養支持,營養支持可提高患者抵御嚴重感染的能力,利于病情恢復;加強術后患者的護理,如勤翻身、拍背、霧化吸入、鼓勵患者將痰液咳出等,減少褥瘡、肺炎等并發癥的發生。

總之,老年AOSC患者臨床表現不典型,病情進展快,并存基礎疾病多,病死率高,早期解除梗阻、充分引流膽道是治療的關鍵,圍手術期嚴格控制感染和預防并糾正休克是提高治愈率、降低病死率的有效措施。

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