去骨瓣減壓聯(lián)合血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血

張建斌 代 艷 于立剛 王 琦 荊友斌 徐鴻濤 張書仁

山東平度市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 平度 266700

自2008－07～2011－06，我科開顱手術(shù)治療 HICH 病人120例，其中30例行去骨瓣減壓聯(lián)合血腫穿刺引流術(shù)，取得良好效果，報(bào)告如下。

1.1 一般資料 去骨瓣減壓聯(lián)合血腫穿刺引流術(shù)治療HICH組30例，男17例，女13例；年齡45～74歲，平均56.8歲。發(fā)病后至手術(shù)的時(shí)間：2h～4d，平均時(shí)間14h。入院時(shí)血壓210～155／90～115mm Hg。對(duì)照組：男20例，女18例；年齡43～76歲，平均57.2歲。發(fā)病后至手術(shù)的時(shí)間：2h～4d，平均時(shí)間16h。入院時(shí)血壓220～160／90～120 mm Hg。

1.2 臨床表現(xiàn) 2組病人都沒(méi)有發(fā)展到腦疝。去骨瓣減壓聯(lián)合血腫穿刺引流術(shù)組中30例病人，清醒3例，嗜睡12例，淺昏迷10例，中度昏迷5例。GCS評(píng)分：6～13分，平均9分。所有病人都有不同程度的偏癱癥狀。頭顱CT示：右基底節(jié)區(qū)腦出血16例，左基底節(jié)區(qū)腦出血14例，6例病人血腫破入腦室。血腫量30～85mL，平均50mL。開顱血腫清除術(shù)組：清醒4例，嗜睡15例，淺昏迷14例，中度昏迷5例。GCS評(píng)分：5～14分，平均10分。所有病人都有不同程度的偏癱癥狀。頭顱CT示：右基底節(jié)區(qū)腦出血18例，左基底節(jié)區(qū)腦出血20例，8例血腫破入腦室。血腫量35～75mL，平均46mL。

1.3 手術(shù)方法 額顳部弧形皮膚切口，切口于耳前1cm，顴弓上方1cm，向上后弧向額部，終止于矢狀線發(fā)際內(nèi)。可根據(jù)需要決定皮瓣大小，鋸下骨瓣大小約12cm×10cm即可。切開硬腦膜，根據(jù)血腫的大小部位于顳中回靠近顱骨邊緣處置入腦室穿刺引流管至血腫中央或者稍靠下方，抽吸血腫，使腦組織張力下降后，顳肌筋膜或者人工腦膜充分寬松修補(bǔ)硬腦膜，引流管自皮膚切口處引出固定，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后即復(fù)查頭顱CT，若引流管位置良好，可予以尿激酶5萬(wàn)U血腫腔注入，4～6h后放開引流，注入2～3次／d，48h后復(fù)查，血腫基本干凈或者少許殘余即可拔管。開顱血腫清除術(shù)組開顱與前組基本相同，因?yàn)椴蝗ス前辏つw切口和骨瓣小一些，側(cè)裂入路清除血腫后，嚴(yán)密縫合硬腦膜，還納骨瓣，顱骨鎖固定。縫合頭皮。手術(shù)后預(yù)防感染、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防并發(fā)癥等治療。

2 結(jié)果

所有病人手術(shù)后3個(gè)月隨訪，以GCS評(píng)分為判斷標(biāo)準(zhǔn)，去骨瓣減壓聯(lián)合血腫穿刺引流組恢復(fù)良好率為50.0%，病死率6.7%。對(duì)照組恢復(fù)良好率為36.8%，病死率15.8%。兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

高血壓腦出血是一種常見病，它發(fā)病急，病情重，預(yù)后差。其病死率和致殘率都較高，早期病死率可高達(dá)49.4%。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，其發(fā)病率正在逐年提高。外科手術(shù)治療腦出血，可以解除血腫的機(jī)械壓迫，防止再出血，終止源于血腫的腦水腫。這些都是內(nèi)科保守治療無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。從理論上講，手術(shù)是治療腦出血的最好的治療辦法［1］。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、合適的手術(shù)方式以及手術(shù)后并發(fā)癥的防治是外科手術(shù)治療的關(guān)鍵［2］。常見的手術(shù)方式有開顱血腫清除術(shù)，血腫腔穿刺引流術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)等手術(shù)方法，這些方法各有利弊。

行去骨瓣減壓術(shù)，不清除血腫，血腫的崩解產(chǎn)物及其他炎性介質(zhì)對(duì)周邊缺血腦組織的繼發(fā)性細(xì)胞毒性損害使腦細(xì)胞水腫形成［3］。如果清除血腫，無(wú)論經(jīng)外側(cè)裂手術(shù)或者顳葉皮質(zhì)造瘺手術(shù)，都可以損傷動(dòng)脈、靜脈和腦組織，造成腦組織缺血和靜脈回流障礙。清除血腫時(shí)，吸引器吸引和電凝都可以損傷破壞血腫腔的腦組織，加重腦組織損傷，引起腦組織水腫，使后遺癥增多。

常規(guī)開顱血腫清除術(shù)，不去骨瓣，會(huì)因?yàn)閲?yán)重腦水腫等原因再次出現(xiàn)腦疝，迫不得已需要再次手術(shù)去除骨瓣減壓。降低顱內(nèi)壓效果最直接、最有應(yīng)用價(jià)值的方法是去骨瓣減壓。去骨瓣減壓降低顱內(nèi)壓的機(jī)制在于：使水腫的腦組織向外膨脹，從而減輕對(duì)側(cè)腦室、間腦、中腦的壓迫，降低顱內(nèi)壓、開放側(cè)支血管，增加腦內(nèi)血流灌注［4－5］。

開顱血腫清除術(shù)需要顯微鏡等纖維設(shè)備及良好的顯微手術(shù)基本功，才能清除血腫，徹底止血減少損傷腦組織。而去骨瓣減壓聯(lián)合血腫穿刺引流術(shù)簡(jiǎn)單快速，開顱置管后抽吸少量血腫證實(shí)在血腫腔中即可修補(bǔ)硬腦膜關(guān)顱，手術(shù)需要1.5h左右即可完成；而開顱血腫清除術(shù)需要3h左右，兩者相比去骨瓣減壓聯(lián)合血腫穿刺引流術(shù)減少了時(shí)間，減輕了損傷，減少了感染機(jī)會(huì)，特別適合有原發(fā)病的老年人及基層醫(yī)院。

所以，采用單純血腫清術(shù)、血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)或單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)，都有弊端。我們采用去骨瓣減壓聯(lián)合血腫腔穿刺引流的方法治療高血壓腦出血，既可以避免損傷血管和腦組織。減少手術(shù)帶來(lái)的腦組織的二次損傷，減輕偏癱失語(yǔ)等并發(fā)癥，又可以盡快的使血腫腔內(nèi)的血液流出，最快者24～48h腦內(nèi)血腫就可以引流干凈；避免血腫崩解形成的繼發(fā)性腦水腫。去骨瓣又可以明顯的降低顱內(nèi)壓，使病人安全度過(guò)腦水腫期，這種方法是治療高血壓腦出血的較好的一種方法。但本組病例較少，還需要繼續(xù)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

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