常規直視小切口治療膽石癥72例療效觀察

曹鳳海

(吉林省榆樹市太安鄉衛生院 吉林榆樹 130413)

膽石癥的治療目的 在于緩解癥狀,減少復發消除結石,避免并發癥的發生。急性發作期宜先行非手術治療,待癥狀控制后,進一步檢查,明確診斷;如病情嚴重、非手術治療無效,應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療[1]。我院用常規器械行肋緣下逆行常規直視小切口手術行膽囊切除術72例,取得了滿意效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月至2011年2月間我院接診了288例膽囊炎患者,其中72例患者行微創手術治療,男50例,女22例,年齡26～68歲。急性膽囊炎42例,患者表現上腹或右上腹劇烈絞痛,可放射至右肩背部,甚至可誘發心絞痛,其中25例患者有不同程度的發熱,15例患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等。8例患者出現不同程度的黃疸;急性化膿性膽管炎30例,患者表現腹痛、寒戰、發熱和黃疸等癥狀。

1.2 治療方法

連續硬膜外麻醉或全麻。術中根據術前超聲定位膽囊底及膽囊管在體表投影點,兩點連線即切口所在。亦可從左側髂前上棘與肚臍連線延長至右肋交點,此點即為膽囊底在體表投影,向內上平行肋沿劃一長4～6cm直線,此即為斜切口部位。進腹后如果發現以下情況,先將膽囊底切開吸凈膽汁并取凈結石,碘伏消毒膽囊,切開膽囊漿肌層,于該層深面圍繞膽囊肝床逆行銳性與鈍性結合解剖分離,直至將膽囊從膽囊床上游離至膽囊管與膽總管匯合口。進一步辨清膽囊動脈及膽囊管,確切無誤后,切斷結扎。若三角區的確無法辨清,不能分離膽囊管及膽囊動脈時,則從膽囊腔內將導尿管插入膽囊管作引導完成手術。檢查有無膽汁滲出及出血,創面滲血時先用紗布壓迫,看清出血處用電凝止血,膽囊床不縫合。根據膽囊床情況決定是否放引流管,對有污染的切口常規用甲硝唑藥液沖洗,縫合切口。

1.3 結果

所有病例均順利完成手術,術后切口疼痛輕微,術后8h內均下床活動,術后第1天進流質飲食和水,平均輸液時間3d,7例脂肪液化,換藥后痊愈。

2 討論

膽石形成的基本因素有膽汁理化狀態的改變、膽汁淤滯和感染等,3種常為2種以上因素聯合致病膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出,形成結石;膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收,膽汁過度濃縮,使膽色素濃度增高,膽固醇過飽和等,都可促進膽石形成;細菌感染可使膽道發生炎性水腫細胞浸潤和慢性期的纖維增生導致膽道壁增厚狹窄甚至閉塞,從而引起膽汁淤滯[1]。炎癥時滲出的細胞或脫落上皮、細菌群蛔蟲殘體及蟲卵等也可作為結石的核心,促進膽石形成。膽固醇性結石的形成機制是膽汁中如膽固醇含量過多呈過飽和狀態,則易析出形成膽固醇結石(如長期進食高脂肪飲食)。正常時膽汁中一定濃度的膽鹽和卵磷脂可以和膽固醇蛋白質組成混合體膠粒混懸于膽汁中而不析出。在某些腸疾病時由于喪失了膽鹽則促進膽固醇的析出,形成結石。膽紅素性結石形成機制是膽汁中的游離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結合,形成不溶性的膽紅素鈣而析出。正常膽汁中的膽紅素與葡萄糖醛酸結合成酯類而不游離。大腸埃希桿菌等腸道細菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類使膽紅素游離出來的作用所以有腸道細菌感染、腸道蛔蟲癥及膽道炎癥時易形成膽紅素結石。此外,膽色素含量增加(如紅細胞破壞過多),膽汁內鈣量增加以及膽汁的酸度增加等都可促進此類結石的形成。

膽固醇結石的主要成分為膽固醇多呈橢圓形(單發者)或多面形(多發者),表面平滑或稍呈結節狀黃色或黃白色,質輕軟,剖面呈放射狀線紋,X線平片上不顯影此種結石多在膽囊內,常為單個,體積較大,直徑可達數厘米。此類結石在我國較歐美為少,其發生率大約不超過膽石癥的20%。膽色素性結石成分以膽紅素鈣為主,可含少量膽固醇,多為泥沙樣質軟而脆,有的如泥團狀有的如沙粒為棕黑或棕紅色,大小不等。因含鈣少,X線平片上多不顯影。砂粒狀者大小為1～10mm,常為多個,多在肝內、外膽管中。混合性結石由膽固醇、膽色素和鈣鹽等2種以上主要成分間隔而成。外形不一,為多面形顆粒表面光滑,邊緣鈍圓,呈深綠或棕色,切面呈環層狀或像樹干年輪或呈放射狀因含鈣質較多,在X線平片上有時顯影(即稱陽性結石)。多在膽囊內,亦可見于較大膽管中大小、數目不等,常為多個,一般20～30個。以膽紅素為主的混合性膽石在我國最多見,約占全部膽石癥病例的90%以上。

筆者認為行常規直視小切口膽囊切除術應注意這樣幾個方面:術前做一些必要的輔助檢查,有黃疸或黃疸史需做ERCP檢查。常規直視小切口手術有許多優點的同時,也有其局限性,不能替代傳統開腹術,術中不能對膽道及周圍臟器全面探查,會造成膽道及周圍臟器疾病的漏診。根據本組資料,我們認為在行常規直視小切口手術時術前做一些必要的輔助檢查,了解清楚膽總管及周圍臟器有無病變;嚴格掌握手術適應證與禁忌證;施術者需有熟練掌握傳統膽囊切除術的技巧和具有豐富的臨床經驗;術中必須遵守安全第一的原則,必要時延長切口,避免盲目追求小切口而造成損傷,切口應視顯露情況,能小則小,需大則大。

[1]王新超,鄭國燦.小切口膽囊切除術的并發癥及其原因的探討［J］.中國臨床醫師雜志,2006,23(5):135～137.