利多卡因在腰椎間盤(pán)突出癥的應(yīng)用

王立斌

(蛟河市第二人民醫(yī)院 吉林蛟河 132500)

“腰者,一身之要也,伸屈俯仰無(wú)不由之,三挫舉重均可損之”。近年來(lái),因損傷、用力不當(dāng)?shù)榷喾N病因所引起的腰椎間盤(pán)突出癥是骨傷科臨床最常見(jiàn)的腰腿痛疾病之一。該病治療方法頗多但療效不佳。手術(shù)療法僅限于極少數(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證,且腰椎解剖結(jié)構(gòu)與變異甚為復(fù)雜,減壓手術(shù)不易掌握,術(shù)后并發(fā)癥常有發(fā)生,目前推崇麻醉下推拿法,雖較單純手法推拿前一步,但也因力度不夠,肌肉松弛不完全,椎間隙不能拓松,因此凸出的間盤(pán)髓核未能復(fù)位而達(dá)不到治療目的。我院從2007年以來(lái)應(yīng)用高濃度利多卡因硬脊膜外腔麻醉下腰椎牽引松解手法整復(fù)治療本癥已逾167例,療效滿意。現(xiàn)就對(duì)本證臨床特點(diǎn)、分類、治療方法、療效評(píng)價(jià)與利多卡因臨床藥理、病機(jī)討論總結(jié)如下。

1 臨床資料

167例中男性125例,年齡最大66歲,最小18歲,病程中有明確腰扭傷使114例,占68.2%,病史最長(zhǎng)11年,最短者1個(gè)月;突出部位依次是腰椎4～5間盤(pán)突出者87例,占52%;腰骶間盤(pán)者42例,占25%,腰4～5、腰骶間盤(pán)兩處突出者33例,占20%,腰3～4間盤(pán)突出只有5例,占3%。

本組病例診斷依據(jù):(1)腰腿痛病史,全部病例均有腰痛并伴有一側(cè)腿痛或雙側(cè)腿痛;(2)脊椎側(cè)彎或后凸畸形活動(dòng)受限;(3)患側(cè)腰肌痙攣;(4)直腿抬高及足背伸加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性;(5)第一趾背伸力減弱;(6)小腿及足背外側(cè)皮膚麻木或感覺(jué)遲鈍;(7)大多數(shù)患者脊柱X線片可見(jiàn)病變間盤(pán)椎間隙變窄或左右間隙不等寬。

2 方法簡(jiǎn)介

根據(jù)病史、癥狀、體征及脊椎X線片(少數(shù)患者需作CT或MRI)選擇診斷明確病例,術(shù)前禁食禁水,常規(guī)消毒下,根據(jù)間盤(pán)突出部位選擇L3～4,L4～5或L5S1行硬膜外穿刺注入2%利多卡因14mL(280mg),地塞米松1mL(2mg),強(qiáng)的松龍2mL(250mg),維生素2mL(100mg),維生素1mL(0.5mg)共20mL。觀察患者呼吸、脈搏、血壓狀況。注射后約20min肌肉完全松弛,腰腿部疼痛消失,情況平穩(wěn)后即可進(jìn)行牽引、伸拔、抖動(dòng)等兩步六法(具體操作手法略)的腰椎松解整復(fù)術(shù)。術(shù)畢患者抬離手術(shù)床仰硬板床休息,3～5d即可下床活動(dòng),每7～10天施術(shù)1次,一般1～3次為1個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)

僅就我院首批167例總結(jié),經(jīng)1個(gè)療程3次治療治愈者(標(biāo)準(zhǔn):腰腿疼痛消失,腰部活動(dòng)自如,脊柱側(cè)彎或后凸畸形消失,直腿抬高70度以上)計(jì)125例占75%;無(wú)效者(標(biāo)準(zhǔn):癥狀、體征均無(wú)明顯改善者)計(jì)12例,占7.1%;其余30例均有不同程度好轉(zhuǎn),總有效率為92.9%,其中手術(shù)1次治愈者34例占20.4%,2次治愈者55例,占32.9%。我們以為硬脊膜外腔利多卡因阻滯麻醉施行腰椎松解術(shù)是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的一個(gè)經(jīng)濟(jì),療效可靠,無(wú)后遺癥,能為多數(shù)患者接受的中西醫(yī)結(jié)合良好術(shù)式,值得進(jìn)一步總結(jié)推廣。

4 臨床藥理

(1)利多卡因的局部麻醉作用,穿透力強(qiáng),在組織內(nèi)彌散較快,其作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間比普魯卡因約大一倍,過(guò)敏反應(yīng)少,安全范圍大,是硬膜外麻醉首選良藥。我院首批總結(jié)167例無(wú)一不良反應(yīng)發(fā)生。也未發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)病例。(2)利多卡因硬脊膜麻醉因藥液系沿脊神經(jīng)根擴(kuò)散進(jìn)入椎間孔,阻滯椎間孔內(nèi)神經(jīng)干,因此,其所需麻醉藥劑比腰麻大5～10倍,麻醉開(kāi)始時(shí)間比較慢,需15～20min。我院用利多卡因280mg,20min后施術(shù),其用量約為腰麻藥量的29倍,為利多卡因硬膜外麻醉規(guī)定極量(500mg)的。我們的經(jīng)驗(yàn)是指單純認(rèn)為利多卡因安全度大,為提高麻醉效果過(guò)大增加麻醉藥用量,而應(yīng)適當(dāng)增加麻醉準(zhǔn)備時(shí)間,藥液充分?jǐn)U散滲透,顯現(xiàn)麻醉效果,把握手術(shù)最佳時(shí)限。(3)由于硬脊膜外腔不與顱腔相通,只要操作熟練謹(jǐn)慎,勿將藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi),高位用藥也不麻痹呼吸中樞。因此,對(duì)頸部以下特別是上腹部和腰部手術(shù)甚為適用。

5 病機(jī)研討

腰椎間盤(pán)突出癥多見(jiàn)成年人,青少年少見(jiàn),成年人因腰椎間盤(pán)退行性改變,韌性彈性下降,承受壓力,吸收震蕩,減緩沖擊性能不足,每遇過(guò)度勞損,體位驟變,猛力運(yùn)動(dòng),暴力撞擊既間盤(pán)外層纖維環(huán)破裂,髓核突變,壓迫脊神經(jīng),致使患者腰部欲伸不能欲屈不得,疼痛難忍,疼痛難耐,迫使保持直姿勢(shì),俗稱“貓腰”姿態(tài)。受壓脊髓被膜、神經(jīng)根、破裂纖維體和脫出髓核滲出水腫,組織代謝產(chǎn)物刺激局部病變組織,發(fā)生炎癥改變,張力提高,利卡多因特別是高濃度利多卡因經(jīng)用潑尼松龍、維生素B族聯(lián)合注入硬脊膜外腔后,局部阻滯封閉、消腫作用顯著,使局部炎癥消退,損傷得以迅速恢復(fù),疼痛即可大部分消除或暫時(shí)緩解。

高濃度利多卡因硬脊膜外腔麻醉下進(jìn)行中醫(yī)手法-腰椎松解術(shù)是針對(duì)本癥病機(jī)主導(dǎo)環(huán)節(jié),達(dá)到松弛腰肌,比寬椎間隙,回納突出纖維環(huán)和髓核組織的作用,較好的解除組織及其壓迫所造成的許多癥狀,標(biāo)本兼顧,因此療效比較顯著,且不必行創(chuàng)傷性切開(kāi)手術(shù),易為患者所接受。