游離皮瓣修復口腔腫瘤術后軟組織缺損20例的觀察與護理

易文婭

(寧鄉縣人民醫院 長沙 410600)

口腔腫瘤術后口腔頜面部組織缺損,造成功能障礙及面部畸形,嚴重影響病人的生活質量。隨著顯微外科技術的發展,通過血管吻合進行游離組織瓣移植修復口腔頜面部組織缺損,已廣泛應用于臨床。目前該皮瓣已成為頭頸缺損修復重建應用最多的游離組織瓣[1]。2008年6月至2011年8月,我院20例患者應用游離皮瓣修復口腔腫瘤切除術后軟組織缺損,經精心護理,效果滿意。現將于圍術期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例口腔腫瘤患者,男18例,女2例;年齡37～75歲,平均56歲。腫瘤類型:舌癌10例,頰癌5例,牙齦癌3例,口底癌2例。淋巴結轉移8例,無淋巴結轉移12例。病理學檢驗示鱗狀細胞癌高分化4例,中分化14例,低分化2例。術前均未行放療和化療。

1.2 方法

手術在全身麻醉下進行,術前先在局麻下行氣管切開。手術分三步進行:頸淋巴結清掃、口咽部腫瘤切除、切取游離皮瓣修復口腔軟組織缺損。

2 結果

本組愈合良好,均在術后10～14d拆線。術后轉行放療、化療,術后1年內死亡1例,術后3年生存率為90%。

3 圍術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者手術創傷大,長時間臥床被動體位,易引起患者煩躁、焦慮、抑郁、情緒低落甚至脾氣暴躁。可在患者術后24h后,放一些舒緩的音樂或讓家屬講些小故事,分散患者注意力。定時按摩受壓部位。活動下肢、抬臀,可緩解骨頭酸痛。醫務人員查房,做各種處置時親切地問候,對其良好的配合表示適當的鼓勵,告訴患者其情況一天天好轉,增強其信心。

3.1.2 口腔護理 術前3d清潔牙周及治療牙周疾病,并指導患者用復方氯已定含漱液或呋喃西林液漱口,3～4次/d,以清除口腔內食物殘渣和致病微生物,預防術后切口感染,減少術后并發癥發生率。

3.1.3 指導溝通方法 因氣管切開后放置氣管套管,患者暫時不能講話。為便于患者準確表達意愿,常指導其采取下述74交流方法:(1)使用手語:術前3d開始進行手語練習,如伸大拇指表示自己一般情況好、無特殊不適等。(2)用書面形式表達意愿:術前將紙與筆準備好,以便隨時使用。(3)使用交流卡。

3.1.4 術前準備 術前1d消毒病房內空氣。備好手術用物,如吸引器、吸痰管、生理鹽水、手套、導尿管、胃管、合適型號氣管套管等。做好術前檢查及術區備皮,并在前臂供皮區做好明顯標記,以免損傷供區血管。術前30min肌內注射苯巴比妥0.1g、立止血2U、阿托品0.5mg。

3.2 術后護理

3.2.1 心理護理 關心、體貼患者,運用非語言溝通技巧與患者進行交流,從而幫助其建立信心、調整心態。盡量滿足患者的合理需求。把床頭呼叫器開關放在患者手邊,便于其隨時呼叫。鼓勵患者“說話”,指導患者在氣管套管未拔除前影響發音時,可用手指輕輕壓在氣管套管口上形成暫時性堵管,再簡單講話,表達意愿,當患者進行嘗試和獲得成功時進行表揚和鼓勵[2]。與患者交談時減少環境中的干擾因素。利用讀手語及交流卡獲得患者要表達的信息。交談時避免使用專業術語。

3.2.2 體位指導 全麻術后幫助患者取平臥位6h。待患者清醒后幫助其取半坐臥位。妥善固定管道(胃管、導尿管、引流管、氣管套管等),頭部正中制動或適度制動體位,切忌頭部左右扭轉,以減輕皮瓣肌張力,防止吻合的血管蒂扭曲發生血管危象。供皮區適當制動,預防患者體位制動期間發生壓瘡,加強皮膚護理,注意按摩受壓部位,最好為其應用氣墊床。

3.2.3 保持呼吸道通暢 本組均行氣管切開術,術后嚴密觀察患者的呼吸情況;防止脫管;及時有效吸痰;行超聲霧化吸入(霧化液為慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+氨溴索15mg+生理鹽水20mL),3次/d,每次20min;持續氣管內滴入化痰藥物,6～8滴/min;清洗、消毒內套管,3～4次/d;在氣管套管口蓋一層濕紗布,以增加吸入空氣濕度,避免氣管內干燥,并防止將異物吸入氣管。

3.2.4 口腔護理 加強口腔護理,3次/d,保持口腔清潔。用生理鹽水棉球清洗口腔,口腔傷口有結痂可以用雙氧水棉球,擦拭時動作應輕柔,防止切口裂開。及時吸除口腔內分泌物,防止皮瓣被長期浸泡而壞死。患者能經口進食后,指導其每次飯后含漱漱口液。

3.2.5 飲食護理 合理的飲食能促進組織修復。由于皮瓣移植術后皮膚感覺在短期內缺失,進食時應注意食物不能太粗糙,溫度要適宜,以防止劃傷、燙傷皮瓣。術后胃腸減壓24～48h后開始鼻飼營養豐富的流質飲食,剛開始鼻飼時,禁用雞湯、肉湯等油性過大的食物,以免引起患者胃部不適。妥善固定鼻飼管,每天更換固定膠布,防止患者翻身致鼻飼管脫出。保持鼻飼管通暢,每次鼻飼前后用清水沖洗管道,藥片應研碎,湯應過濾。保證患者攝入充足營養及水分。鼻飼飲食應清潔衛生。鼻飼前應先為患者吸痰,以防其進食時因咳嗽而引起誤吸。一般鼻飼7～14d。

3.2.6 病室管理 保持病房整潔、舒適、安全,床鋪平整、干燥、清潔;室內禁止吸煙;保持溫度為25～28℃、濕度為60%～70%,溫度、濕度過低、過高均會引起患者氣管干燥、痰液黏稠、排痰困難,甚至引發呼吸道堵塞、墜積性肺炎等并發癥[3]。

3.2.7 防止感染及血管栓塞 術后常規使用抗生素治療7～10d。做好口腔護理,預防口腔感染。應用低分子右旋糖酐降低紅細胞凝集作用和對血管壁的附著作用,增加血容量,降低血液黏稠度,利于血液循環,500～1000mL/d,一般連用10d左右。面部、頸部縫合線可在術后7d間斷拆除,口內皮瓣縫線可延至術后10～12d拆除。

3.2.8 移植皮瓣觀察 術后72h是游離組織瓣移植后最易發生循環障礙的關鍵時段,必須嚴密觀察移植皮瓣的顏色、腫脹程度、皮膚溫度及毛細血管充盈程度等,每15～30分鐘觀察1次。術后5～7d仍需加強觀察,應按時序觀察、對比皮瓣的色澤和腫脹情況。皮瓣顏色應與供區皮膚顏色一致或稍顯蒼白,如果出現腫脹及發紺加重,表明靜脈發生栓塞;而皮瓣發生蒼白、皺縮則提示動脈發生栓塞,應及時通知醫生,在常規處理無效后,應及時進行手術探查,如確定吻合口出現栓塞,應重新吻合[4]。觀察前臂供區皮片及手掌血運情況,對供區應適當均勻加壓以利于皮片生長,切忌過分加壓而導致皮片壞死和加壓后因血液循環障礙導致局部組織壞死。

3.3 出院指導

(1)囑患者放、化療結束后由醫護人員拔除氣管套管。(2)指導家屬多與患者溝通,使患者保持樂觀情緒。(3)指導患者及家屬拿取、置放、清洗氣管套管方法。(4)指導患者食用富含維生素、蛋白質、易消化食物,保持營養均衡,禁煙、酒。(5)囑患者定期復查CT、彩超,以便早期發現問題后治療。

4 討論

現代醫學的發展為患者延長生命,改善生存質量提供了可能,這不僅僅需要醫生的手術技巧,良好的護理同樣重要。對于術后患者可能出現的問題,做到早發現,早處理,減少術后的并發癥[5]。確保患者身心恢復到最佳狀態。大腿股外側、前臂皮瓣是一種多功能性皮瓣,是目前應用最廣泛的游離組織瓣,至今已廣泛應用于全身各部組織缺損修復,是修復舌體、口底、頰部、牙齦、咽側及軟腭等口腔內缺損最佳皮瓣。經過游離皮瓣植移成功治療,以及有效的圍手術期對癥護理,皮瓣均成活,患者術后功能恢復良好,治療均獲得成功,取得滿意效果。

[1]趙學敏,郭燕,魏君麗,等.前臂皮瓣移植修復頰黏膜癌術后缺損的護理l9例[J].中國實用護理雜志,2004,20(1):14～l5.

[2]李愛風.前臂游離皮瓣修復口腔頜面部軟組織缺損的護理體會[J].廣西醫科大學學報,2006,23(6):1040～l041.

[3]馬婕,史煒琪,田英.舌癌術后患者的語音恢復訓練指導[J].中國臨床康復,2003,26(7):16～17.

[4]龍躍欣,夏永田,蔡若賦.前列腺素E·防治游離皮瓣術后血管危象的臨床研究[J].實用醫學雜志,2005,21(8):858～859.

[5]何旭,侯書健,王德明,等.游離皮瓣血管危象的血液動力學研究[J].實用醫藥雜志,2006,23(4):182～183.