重癥急性胰腺炎的非手術治療進展

徐有富

四川省大竹縣人民醫院外三科，四川大竹635100

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）在臨床上是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或者出現了壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥，或兼有兩種情形的，同時還要求APACHEII評分在8分或8分以上，Balthazar 的CT分級在Ⅱ級或Ⅱ級以上[1-2]。既往其病死率常高達40%，通過多年的探索，SAP的治療取得了很大的進展。本研究從內科治療與中醫治療兩方面來綜述SAP的非手術治療進展。

1 SAP的內科治療

SAP的內科綜合治療，除傳統的禁食、胃腸減壓、解痙止痛、營養支持等手段外，目前對SAP所產生全身炎癥反應綜合征（SIRS）的作用機制、多器官功能的監護、區域動脈灌注、腸內營養、連續性血液凈化（CBP）、高脂血癥性胰腺炎等方面都有一些進展。

1.1 誘導細胞凋亡藥物

水腫型胰腺炎未向壞死型發展是由于凋亡細胞對胰腺腺泡細胞具有保護作用。因此，如果能用某些藥物誘導胰腺腺泡細胞凋亡，就可以使胰腺腺泡細胞處于相對穩定或暫時的“休眠”狀態，減少細胞壞死，使受損的胰腺病變程度減輕。亞細亞蒿素能誘導胰腺細胞凋亡而減輕實驗性胰腺炎的病變程度，是已被證實的可通過誘導胰腺細胞凋亡來治療急性胰腺炎的藥物[3]。

1.2 多器官功能的監護與防治

SAP很容易并發MODS，在監護過程中應動態觀察重要器官的功能變化，以便盡早將某個器官的功能障礙阻止于可逆階段，從而避免MODS的發生[4-5]。（1）SAP早期釋放大量的促炎因子是導致全身炎癥反應綜合征（SIRS）形成的根本原因，故可以把拮抗或清除細胞因子作為消除SIRS的治療策略。短時靜脈血液濾過（SVVH）用于SAP的早期治療，通過約4 h的SVVH使患者的SIRS被終止，全身和局部病變減輕，臟器功能改善，對防治MODS大有裨益[6]。（2）迅速改善SAP患者的缺氧狀況，對于防治器官功能障礙尤為重要。其主要措施有：①迅速補充血容量，提高血漿膠體滲透壓，使血漿膠體/晶體液以1︰1～1.5為宜；②并發急性呼吸功能障礙時，及時應用人工機械輔助呼吸，模式可適當用PEEP，以保持SaO294%以上；③輸血治療，使血紅蛋白答12 g/dL，血細胞比容達35%為宜。

1.3 區域動脈持續灌注藥物治療

通過胰腺區域動脈灌注治療（LAI），藥物直接作用在胰腺上，腺體中的血藥濃度將高于常規靜脈給藥。可通過LAI給的藥物包括：抑制胰液、胰酶分泌的生長抑素；透過血胰屏障的抗生素頭孢曲松、環丙沙星、甲硝唑；有效改善胰腺微循環，預防胰腺壞死進一步惡化的復方丹參和低分子右旋糖苷。研究表明，胰腺微循環障礙時，胰腺細胞Ca2+的內流會增加[7]。因此采用低分子右旋糖苷、復方丹參、Ca2+通道阻滯劑三聯用藥治療SAP患者有限制胰腺壞死、改善預后的作用。

1.4 腸內營養

腸內營養對保護腸黏膜屏障，減少細菌和內毒素的通透性，防治MODS有肯定的意義。全胃腸外營養（TPN）曾一度被認為是治療SAP的標準治療方法，而腸內營養（EN）被認為是禁忌。但研究表明TPN可增加小腸黏膜通透性，IgA分泌減少等對腸道的負面影響，有導致革蘭陰性菌和真菌感染的潛在危險[8]。EN既可減輕病情，又較TPN更生理、更安全且費用更低。但EN也受諸多因素的限制，如腸道動力的持續障礙、消化道瘺等。應積極創造條件（可應用大黃如柴芩承氣湯、針灸等中醫辦法）以促進腸功能的盡早恢復[9]。

1.5 連續性血液凈化（CBP）在治療SAP中的作用

CBP在治療SAP中能精確調控液體平衡和糾正酸堿失衡以及電解質紊亂；非選擇性地清除血液循環中過度表達的促炎和抗炎因子，下調整個炎癥反應，還能有效去除過高的血脂，對高脂血癥性胰腺炎有良好療效[10-11]；具有積極的營養和支持治療的作用。

2 中醫治療

中西醫結合的綜合治療也是近年來SAP保守治療的一種趨勢。李中珂等[12]報道，中藥大黃、川穹、丹參、柴胡等的藥物成分對SAP有一定療效。大黃的主要成分大黃鞣酸和大黃素能抑制腸道細菌過度繁殖的作用，還可清除自由基，抑制炎癥介質和血小板活化因子的合成。中藥灌入后，可增加患者的腸蠕動，通過瀉下作用使毒性物質和腸道內細菌大量排出，同時又減輕患者的腹脹及緩解患者的呼吸困難。川芎的主要成分川芎嗪有穩定胰腺細胞膜，防止鈣內流所致的缺血再灌流損傷的作用。

由于SAP的病因及發病機制復雜，對其研究至今尚未完全闡明，因此對其治療的各種研究也在不斷繼續。目前SAP的治療重點還在于早期治療，緩解腹痛癥狀，防治并發癥[13]，而內科治療和中醫治療是SAP早期階段常用的治療手段，如果措施得當可避免手術，在今后應用于SAP的治療時仍然會有相當大的發展空間。

[1] 中華外科學會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治草案[J].中華肝膽外科雜志，2002，40（8）：110-111.

[2] 呂云福.現代胰腺外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：121.

[3] 景海濤.重癥急性胰腺炎非手術治療的進展[J].醫學綜述，2008，14（23）：3626.

[4] 宋潤波 .急性胰腺炎治療的研究進展 [J].河北醫藥，2009，31（11）：1365-1366.

[5] 宿硯明，張宗明，蔣藝，等.重癥急性胰腺炎的治療選擇和預后分析[J].中國全科醫學，2009，12（3）：491.

[6] 劉麗霞，胡振杰.重癥急性胰腺炎術后并發MODS加強治療4例體會[J].中華腹部疾病雜志，2003，3（2）：113-114.

[7] 梁愛華，黃璐琦，于長安，等.LPS/Ca誘導血栓形成與血瘀證病證結合模型的炎癥機制[J].中國中醫藥雜志，2007，17（1）：45-48.

[8] 吳國豪.實用臨床營養學[M].上海：上海復旦大學出版社，2006：209-210.

[9] 王曉，張照蘭，楊國紅，等.重癥急性胰腺炎早期中醫藥干預綜合治療方案的臨床觀察[J].中國中西醫結合急救雜志，2010，17（3）：169.

[10] 宋雪霞， 王英.連續性血液凈化在重癥急性胰腺炎治療中的應用[J].右江民族醫學院學報，2007，29：177-178.

[11] 毛恩強，湯耀卿，張圣道.高脂血癥性重癥急性胰腺炎規范化治療方案的探討 [J].中國實用外科雜志，2003，23（9）：542-545.

[12] 李中珂，徐波，孫艷麗.重癥急性胰腺炎非手術治療進展[J].中國鄉村醫藥雜志，2010，17（9）：79-80.

[13] 陳威彪，陳威卿，楊柳.重癥胰腺炎非手術治療體會[J].中國現代藥物應用，2010，4（13）：40-41.