肩胛骨崗下切除加胸廓成形術治療胸頂部膿腔為主的膿胸

池永勇 辛明東 姜云峰 許承利

吉林省延邊腫瘤醫院，吉林延吉 133000

胸頂部膿腔為主的膿胸在消滅膿腔方面非常困難，尤其是第1次胸廓成形術失敗后第2次手術增加了治療難度。筆者所在醫院2005年1月～2010年5月，為25例胸頂部膿腔為主的膿胸患者實施肩胛骨崗下切除加胸廓成形術，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組25例患者中男16例，女9例；年齡24～79歲，平均46.08歲；病程6個月～10年；主要癥狀有咳嗽、胸痛、低熱、消瘦、氣促等。膿腔位左胸15例，右胸10例，合并支氣管胸膜瘺11例、肺內結核灶15例（雙側3例、對側3例、同側9例）、左肺切除術后的左側全膿胸5例、支氣管殘端瘺13例、胸廓成形術后復發3例。診斷為慢性結核性膿胸23例，肺部感染并細菌性慢性膿胸2例。

1.2 方法

1.2.1 術前膿腔的滅菌處理 將250 mg的新霉素和150 mg的多粘菌素，一起溶于100 mL生理鹽水，全組進行胸腔閉式引流管內反復灌洗。進行分泌物細菌培養、抗菌素藥物敏感試驗選擇細菌敏感抗菌素靜脈給藥抗菌治療4～5 d。結核性膿胸術前抗結核治療6～8周。

1.2.2 手術方法 采用雙腔氣管插管麻醉，患者側臥位，全部采用肺切除原切口，首先游離肩胛骨崗下部分，切除肩胛骨崗下部分，其周圍的骨骼肌待用。切除第6肋骨，沿肋床切開增厚的壁層纖維板，顯露胸腔或支氣管殘端瘺瘺口，將腔內膿液、干酪樣壞死物、纖維素、肉芽、膿苔徹底清除干凈，用紗布、碘伏反復涂擦胸腔壁，直至清理理想為止；相應依次切除數段肋骨，但必須保留第1肋骨，再沿肋床切開增厚纖維板，纖維板與肋間肌組織不剝離[1]，支氣管殘端瘺瘺口需要將一端肋間肌和纖維板切斷，將纖維板反轉用肋間肌面進行填充或修補瘺口。肩胛骨周圍的骨骼肌沿第1肋間送入胸腔內填充胸腔（膿腔）頂部。附著肋間肌的纖維板依順序列于胸腔底部。放置引流管并加壓包扎手術創面。

1.2.3 術后的處理 術后加壓包扎至少5周[2]。

2 結果

全組患者中24例患者Ⅰ期愈合， 1例由于殘端瘺復發，行鎳鈦記憶合金內支架置入封堵支氣管殘端瘺，二次手術而愈合。術后全組無手術死亡患者，隨訪0.5 ～ 5.0年無膿胸和支氣管殘端瘺復發。

3 討論

在慢性膿胸的治療上纖維板剝脫術和胸廓成形術是最主要的治療手段，在纖維板剝脫術無法達到治療效果時采取胸廓成形術，以胸頂部膿腔為主的膿胸應用傳統的胸廓成形術加腹直肌瓣填充、胸大肌瓣填充、胸背闊肌瓣填充、大網膜填充等治療手段無法達到治療效果，往往手術失敗而告終。肩胛骨崗下切除加胸廓成形術對以胸頂部膿腔為主的膿胸的治療效果滿意。下面主要討論術前的滅菌處理、消滅膿腔腔隙的手術方法、支氣管殘端瘺的處理。

3.1 術前膿腔的滅菌處理

將250 mg的新霉素和150 mg的多粘菌素，一起溶于100 mL生理鹽水，進行胸腔閉式引流管內反復灌洗。本組12例患者實施反復灌洗滅菌處理，13例合并支氣管殘端瘺未實施胸腔閉式引流管內反復灌洗滅菌處理，以免發生對側肺吸入性肺炎。全組進行分泌物細菌培養、抗菌素藥物敏感試驗，選擇細菌敏感抗菌素靜脈給藥抗菌治療4～5 d。結核性膿胸術前抗結核治療6～8周。

3.2 消滅膿腔腔隙的手術方法

胸廓成形術需要切除足夠的肋骨使胸廓塌陷以閉合肺切除術后的腔隙。塌陷的胸壁與縱隔胸膜必須接觸才能通過Ⅱ期愈合封閉腔隙[3]。消滅腔隙的措施主要有：①切除肋骨軟化胸壁。②充分的填充組織。③有效的加壓包扎。胸廓成形術方法多種多樣，如切除肋骨軟化胸壁的前提下腹直肌瓣填充、胸大肌瓣填充、胸背闊肌瓣填充、大網膜填充等。通過上述術式絕大部分膿胸得以痊愈，但肺切除術后的膿胸治愈率較低。主要原因有：①胸腔容積大，胸腔頂部需要大量的填充物，填充物的不足使形成殘腔手術失敗而復發。②第1次胸廓成形術失敗后患者胸大肌、背闊肌無法再利用，腹直肌、大網膜對胸腔頂部起不了填充作用。③切除肋骨軟化胸壁，胸大肌瓣、背闊肌瓣填充胸腔頂部但肩胛骨的存在無法達到消滅胸頂部腔隙目的，阻礙了術后胸腔頂部有效的壓迫形成殘腔手術失敗而復發。肩胛骨崗下切除后：①有效地壓縮了胸腔頂部的容積。②增填了肩胛骨附著的骨骼肌及結締組織等填充物。③解除了肩胛骨對胸腔頂部的屏障，術后能有效地壓迫胸腔頂部提供了條件。

3.3 支氣管殘端瘺的處理

采用支氣管鏡注入醫用膠治療支氣管殘端瘺有成功的報道[4]，但支氣管殘端瘺口不宜太大，瘺口宜＜0.3 cm，殘端無感染的患者效果較好。而本組肺切除術后支氣管殘端瘺的都是肺結核患者，支氣管殘端炎癥、糜爛較重，醫用膠不宜粘牢，也不易愈合，因此本組沒有采用此種方法。采用鎳鈦記憶合金支架置入治療支氣管殘端瘺有成功報道[5]，此種方法及時、準確、可靠，但有刺激性咳嗽、胸骨后疼痛等不良反應，對癥處理后明顯緩解，本組采用1例效果滿意。支氣管殘端瘺手術方法：術中支氣管殘端瘺瘺口需要將一端肋間肌和纖維板切斷，將纖維板反轉用肋間肌面進行填充或修補瘺口，本組13例患者采用，12例成功，1例失敗，實施鎳鈦記憶合金支架置入治療，封堵支氣管殘端瘺后行二次手術而治愈。采用電視縱膈鏡下閉合支氣管胸膜瘺的報道[6]。

筆者所在醫院2005年1月以來，對胸頂部膿腔為主的膿胸患者實施肩胛骨崗下切除加胸廓成形術，取得滿意的效果，全組病例中24例患者Ⅰ期愈合，1例由于殘端瘺復發，行鎳鈦記憶合金內支架置入封堵支氣管殘端瘺，二次手術而愈合。術后全組無手術死亡患者，隨訪0.5 ～ 5.0年無膿胸和支氣管殘端瘺復發。

肩胛骨崗下部分切除加胸廓成形術是胸頂部膿腔為主的膿胸和胸廓成形術后復發膿胸的有效的治療方法之一。

[1] 楊宗夫，張祥英，范進賢，等.保留壁層纖維板的胸廓成形術治療慢性膿胸33例[J].中華胸心血管外科雜志，2004，20：373.

[2] 孫衍慶.現代胸心外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2000：551.

[3] 石應康.胸心外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：363.

[4] 劉惠萍，李乃斌，張德海，等.纖維支氣管鏡下支氣管殘端瘺的臨床處理[J].中國內鏡雜志，2005，11（10）：1105.

[5] 朱偉，張希全.鎳鈦記憶合金支架置入治療支氣管狹窄和支氣管殘端瘺[J].實用醫藥雜志，2008，25（4）：422.

[6] Tcherveniakov P,Menon A,Milton R,et al.Video-assisted mediastinoscopy(VAM)for surgical resection of ectopic parathyroid adenoma[J].J Cardiothorac surg,2007,15(2):41.