夫精人工授精術后宮內孕合并宮外孕的觀察與護理2例

范雪芹 范雪紅

江蘇省淮安市婦幼保健院生殖中心，江蘇淮安 223002

在自然妊娠中，宮內孕合并宮外孕的發生是少見的。近年來，隨著盆腔炎患者患病率的增加和輔助生育技術的普遍應用，發病率有所增加，這可能與近年來促排卵藥物的應用而導致多胞胎有關[1]。2007年12月～2009年9月，筆者所在單位共收治2例宮內孕合并宮外孕的患者，經過精心治療和護理獲得宮內妊娠的良好結果，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者27歲，婚后4年未避孕未孕，子宮輸卵管碘油造影提示：右側輸卵管通暢，左側輸卵管通而不暢，男方精液標本分析：精子密度：71×106mL，活力：a：16%，b：14%， c：19%，提示弱精癥。自然周期監測排卵指導同房3個周期未孕，2007年12月在簽署相應知情同意書后口服克羅米芬促排卵治療，月經第14天B超監測子宮內膜厚10.3 mm，左側優勢卵泡直徑19 mm×17 mm，右側優勢卵泡直徑22 mm×20 mm，當天肌肉注射絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）5 000 U，月經第16天進行宮腔內夫精人工授精術，月經第17天B超監測雙側優勢卵泡已排，做好宣教，囑咐患者術后14 d左右測血HCG，如果妊娠則于術后20 d左右行B超檢查。患者術后15 d血β-HCG 402.8 U/L，停經42 d后B超顯示宮內胚囊32 mm，胚芽長11 mm，見原始心搏，子宮左宮角突起43 mm×32 mm×41 mm，包塊內顯示胚囊34 mm，胚芽10 mm，見原始心博，包塊與宮腔不相通。次日在肌肉注射度冷丁50 mg 10 min后行陰道B超引導下穿刺左宮角胚芽，并用絞殺器反復絞殺至胎心搏動消失后抽凈囊液，術后24 h復查B超：宮內活胎，左宮角見17 mm×12 mm×25 mm混合性包塊，周邊見中等血流。術后無腹痛等癥狀，定期隨訪做B超檢查及產前檢查，無異常。于妊娠39周剖宮產分娩一健康男嬰，體重3 050 g，未發現先天性畸形。

病例2：患者30歲，結婚7年未避孕未孕，既往有闌尾炎病史。子宮輸卵管碘油造影提示左側輸卵管通暢，右側通而不暢，男方精液標本分析：密度18×106/mL，活力a：16%，b：14%，c：19%提示少弱精癥[2]。自然周期監測排卵指導同房3個周期未孕，2009年9月在簽署相應知情同意書后口服克羅米芬促排卵治療，月經第14天B超監測子宮內膜厚11 mm，左側優勢卵泡直徑21 mm×20 mm，右側優勢卵泡直徑18 mm×19 mm，當天肌肉注射HCG 5 000 U，第16天B超監測雙側優勢卵泡已排，進行宮腔內夫精人工授精術，做好宣教，囑咐患者術后15 d左右測血HCG，如果妊娠則于術后20 d左右行B超檢查。患者術后16 d血β-HCG 388 U/L，停經45 d后B超顯示宮內胚囊34 mm，胚芽長10 mm，見原始心搏，子宮右宮角突起34 mm×28 mm×16 mm，包塊內顯示胚囊31 mm，胚芽9 mm，見原始心博，包塊與宮腔不相通。次日在肌肉注射度冷丁50 mg 10 min后行陰道B超引導下穿刺右宮角胚芽，并用絞殺器反復絞殺至胎心搏動消失后抽凈囊液，術后24 h復查B超：宮內活胎，右宮角見16 mm×13 mm×28 mm混合性包塊，周邊見中等血流。術后無腹痛等癥狀，定期隨訪做B超檢查及產前檢查，無異常。于妊娠38周剖宮產分娩一健康女嬰，體重2 850 g，未發現先天性畸形。

2 護理

2.1 做好術前術后知情同意，盡早診斷

術前向患者詳細講解夫精人工授精同自然受孕一樣可能出現有受孕失敗、宮內孕合并宮外孕以及發生流產的可能性等，并且簽署了促排卵知情同意書、夫精人工授精知情同意書、夫精人工授精術后隨訪同意書，因此兩位患者均能按醫囑及時查血β-HCG、做B超檢查，有利于早期診斷是否妊娠及妊娠的位置，這樣可為宮外孕破裂之前中止宮外孕贏得時間，為保留宮內妊娠的繼續創造條件。

2.2 術前護理

2.2.1 心理護理 2例患者均有多年不孕史，都面臨很多社會壓力和家庭壓力，患者對本次妊娠期望值很高，而面臨的卻是宮內孕合并宮外孕的現實，既焦慮又恐懼，既擔心宮外孕出血危及生命又擔心手術對宮內胎兒的影響。因此安慰鼓勵患者正視現狀，心情開朗，增加信心，向患者介紹早期查血HCG、做B超等輔助檢查的重要性，早期診斷治療可最大程度保留生育能力，并可減少疾病對生命造成的危險，有效地改善患者的心理狀態，并做好家屬的心理護理，取得家屬的支持和配合。

2.2.2 術前準備 檢查記錄患者的生命體征，完成各項實驗室檢查，如血、尿、凝血功能等，并在術前再次查B超。術前肌肉注射黃體酮40 mg，1次/d，戊酸雌二醇片（補佳樂）2 mg，2次/d，安胎治療。

2.3 術中護理

2.3.1 物品準備 除一般的陰道手術物品準備外，還需準備好B超機、穿刺架、無菌避孕套、減胎針、探頭套等；調節B超使圖像清晰、大小合適、穿刺線位置適中，使用cook公司的專用減胎針，該減胎針分內外套管及內芯，為增加準確性和安全性筆者只選擇內套管，另外準備好無菌絞殺器。

2.3.2 術中配合 患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后，將B超探頭分別套上探頭套和無菌避孕套，固好穿刺架，并進行B超定位后，將絞殺器置入減胎針內套管中，減胎針刺入宮角部胎心處，旋轉抽動絞殺器，配合醫生進行絞殺，同時觀察胎心及孕囊的變化，等胎心消失后，抽吸胚囊內液體。退出減胎針后再次B超檢查宮角部及宮內胎囊情況。

2.4 術后護理

2.4.1 嚴密觀察病情 術后臥床休息，嚴密觀察生命體征，予以止血芳酸、止血敏、立止血等治療；同時密切觀察有無腹痛和陰道流血，避免大幅度的翻身起床等運動。一旦患者出現腹痛、內出血等情況，立即急診手術。

2.4.2 預防感染 術前術后靜滴抗生素預防感染，由于臥床休息，有腸蠕動減少，引起腸脹氣的可能，應鼓勵患者多進食粗纖維、利于通便的食物，以保持大便通暢減少腹脹，并進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，以增強機體的抵抗力。

2.4.3 保胎治療 術后繼續肌肉注射黃體酮及口服戊酸雌二醇（補佳樂）保胎治療，并靜滴硫酸鎂安胎治療，靜滴硫酸鎂時速度要慢，注射前準備10%葡萄糖酸鈣，以防鎂中毒時使用，同時觀察膝反射、呼吸和尿量，如果發現膝反射消失，呼吸每分鐘少于16次，尿量每小時少于25 mL，要立即停用硫酸鎂[3]。

2.5 出院指導

局部穿刺及藥物治療要嚴密隨訪，定期超聲檢查，盡量就近醫院居住，尤其囑咐患者如有下腹部疼痛，即刻到醫院診治，以防B超下穿刺未能有效控制宮外妊娠，防止內出血而危及生命。

3 討論

對于通過輔助生育技術后宮內外合并宮外孕的患者，如何有效地終止宮外孕同時又保持宮內妊娠是筆者面臨的主要問題。正確的宣教、按時到醫院做B超等，可便于及早診斷是治療護理的關鍵。本研究2例報告表明B超下穿刺結合絞殺器的準確使用是治療宮內孕合并宮外孕可選擇的方法。術前與患者和家屬心理溝通，做好術前準備，術中注意絞殺器的準確使用可以減少因反復抽動減胎針而觸及更多血管的危險等的配合，術后積極給予安胎治療等對宮內妊娠的良好結局都有非常重要的意義。

[1] 張麗珠.臨床生殖內分泌與不育[M].北京：科學出版社，2001：514-515.

[2] 世界衛生組織.人類精液及精子-宮頸粘液相互作用實驗室檢驗手冊[M].第4版.北京：人民出版社，2001：51-52.

[3] 鄭修霞.婦產科護理學[M].第4版.北京：人民出版社，2006：105-106.