外傷性胸段氣管膜壁破裂保守治療12例診療分析

黃小明

江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院急診科，江蘇 昆山 215300

外傷性胸段氣管膜壁破裂臨床上較少見，多為交通事故或重物撞擊引起，其病情較重且容易漏診。筆者所在醫(yī)院2006年8月～2010年10月收治12例外傷性胸段氣管膜壁破裂保守治療患者，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共12例患者，男8例，女4例；年齡16～38歲，平均（26.3±4.6）歲。致傷原因：道路交通事故7例，重物撞擊傷5例。傷后就診時(shí)間30 min～4 h。

1.2 臨床表現(xiàn)

均有不同程度的胸悶、胸痛，脈氧94%～100%（中低流量吸氧后），7例患者有不同程度頸部、胸部皮下氣腫，2例合并咯血（少量）。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)及診斷

8例患者X線見縱膈氣腫、頸胸部皮下氣腫，后行螺旋CT薄層掃描發(fā)現(xiàn)胸段氣管膜壁破裂（長(zhǎng)度小于周徑1/3）；3例患者受傷1 h內(nèi)就診，行X線檢查無異常，2～3 h癥狀加重，后行螺旋CT薄層掃描后發(fā)現(xiàn)胸段氣管膜壁破裂（長(zhǎng)度小于周徑1/3）、縱膈氣腫；1例患者受傷半小時(shí)內(nèi)就診，行CT平掃未見異常，2～3 h癥狀加重，后行螺旋CT薄層掃描后發(fā)現(xiàn)胸段氣管膜壁破裂（長(zhǎng)度小于周徑1/3）、縱膈氣腫；8例患者CT見雙側(cè)輕度肺挫傷，胸腔少量積液；3例患者合并右側(cè)氣胸，右肺壓縮10%～30%；無合并胸骨骨折及肋骨骨折患者。12例患者均行食管造影，未見食管損傷。12例患者CT所見胸段膜壁破口距隆突0.5～2.0 cm。

2 結(jié)果

3例右肺壓縮10%～30%患者行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，本組患者均未行氣管鏡檢查及開胸手術(shù)治療，均給予臥床靜養(yǎng)、吸氧、霧化吸入、指導(dǎo)咳嗽排痰、全身使用抗生素治療，預(yù)防肺不張和肺部感染。受傷后1～2 d，癥狀都有不同程度減輕，復(fù)查螺旋CT薄層掃描，見胸段氣管破裂口8例患者減小、4例患者模糊不清，縱膈及皮下氣腫減少，右側(cè)氣胸少量吸收，肺挫傷及胸腔積液均有好轉(zhuǎn)及減少；受傷后5～7 d，癥狀緩解都比較明顯，復(fù)查螺旋CT薄層掃描，見胸段氣管破裂口6例患者模糊不清、6例患者未見破口、氣管壁完整連續(xù)，縱膈及皮下氣腫11例患者吸收、1例患者皮下氣腫吸收縱膈內(nèi)極少量積氣，右側(cè)氣胸吸收，肺挫傷及胸腔積液吸收；受傷后15～20 d，均無明顯不適癥狀，復(fù)查螺旋CT薄層掃描，胸段氣管壁完整、連續(xù)、光滑、未見破裂口，縱膈、皮下氣腫均吸收，無肺不張發(fā)生；受傷后半年，隨訪患者均無不適主訴，都能正常工作、生活。

3 討論

氣管主要由氣管軟骨、平滑肌纖維及結(jié)締組織構(gòu)成。氣管軟骨為缺口向后呈蹄鐵形的透明軟骨環(huán)，約占?xì)夤苤車?/3。氣管的后壁由彈性纖維和平滑肌封閉，稱氣管膜壁[1]，其內(nèi)所含平滑肌纖維稱氣管肌。氣管胸部較長(zhǎng)，由頸靜脈切跡平面續(xù)于氣管頸部，至胸骨角平面氣管杈處，居于縱膈內(nèi)，兩側(cè)胸膜囊之間。氣管支氣管破裂比較少見，但近年來有增多趨勢(shì)。氣管支氣管破裂死亡率很高，約3/4傷員在受傷現(xiàn)場(chǎng)或運(yùn)送途中死亡。由于許多車禍引起的鈍性傷和穿透性傷患者，大多死于現(xiàn)場(chǎng)，所以很難估計(jì)氣管支氣管破裂的準(zhǔn)確發(fā)病率。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.8%～1.7%，丹麥統(tǒng)計(jì)為2.8%[2]。

氣管支氣管破裂多見于40歲以下的青壯年，胸廓彈性好者更易發(fā)生，較常見的主支氣管創(chuàng)傷在靠近氣管分叉處全周橫向斷裂。胸段氣管位于深處，較少發(fā)生創(chuàng)傷，且常為膜部縱向破裂[3]。臨床上80%左右破裂部位在距隆突2.5 cm以內(nèi)[4]。本組患者均系青壯年，胸廓彈性好，均為胸段氣管膜壁破裂，破裂位置都在距隆突2.5 cm范圍內(nèi)。氣管支氣管破裂常見的病因有車禍、塌方等致的鈍挫傷，刀刺傷或槍傷。其機(jī)制為：①前后方急劇受壓使胸廓橫徑增大，兩肺向側(cè)方牽拉，而相對(duì)固定的隆突也受到牽拉。如果向外牽拉的力量超過氣管支氣管的彈性，就會(huì)斷裂，一般為橫形或環(huán)形斷裂。②胸部發(fā)生鈍性擠壓傷，如果聲門緊閉，氣道內(nèi)的壓力就會(huì)急劇升高，引起隆突附近撕裂，多為縱形裂傷。③突然減速對(duì)氣道形成一定的剪切力，主要集中在位置比較固定的隆突和環(huán)狀軟骨附近。臨床所見大多為閉合性胸外傷所致，因?yàn)榇┩競(jìng)碌臍夤苤夤軗p傷，更常合并大血管損傷而當(dāng)場(chǎng)死亡。

外傷性氣管支氣管破裂常見的臨床表現(xiàn)為創(chuàng)傷后迅速出現(xiàn)重度頸部、縱隔、胸壁氣腫，一部分患者表現(xiàn)為難以控制的氣胸，即經(jīng)胸腔閉式引流后仍有大量氣體引出，持續(xù)數(shù)日出氣不減，往往閉式引流管內(nèi)有大量泡沫經(jīng)胸管溢出，肺處于萎陷狀態(tài)，不能復(fù)張。臨床表現(xiàn)取決于損傷的程度和部位。本組胸段氣管膜壁破裂患者因破口較小，周圍縱膈組織對(duì)破口形成包裹，同時(shí)患者均系青壯年，胸壁彈性好，因此臨床癥狀不嚴(yán)重，生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重合并傷。胸部閉合性傷會(huì)引起兒童及年青人的氣管、隆凸或主支氣管的破裂或撕裂，可不伴有胸骨和肋骨骨折，年青人的胸廓能吸收巨大的擠壓傷并在沒有造成骨折的情況下恢復(fù)原狀[5]。

對(duì)于氣管、支氣管破裂，X線平片的診斷率為30%[6]，CT檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)少量縱隔氣腫及對(duì)積氣作準(zhǔn)確解剖定位，還可估計(jì)氣體含量，對(duì)臨床疑似或有潛在病因、肺部原發(fā)病者建議CT檢查。在臨床急診工作中，筆者時(shí)常遇到胸部外傷患者受傷暴力較重，但臨床癥狀不重，生命體征穩(wěn)定，胸片未見明顯異常，而讓患者門診診治，這造成了極大的醫(yī)療隱患，遇到此類患者，應(yīng)常規(guī)行CT檢查，即使CT檢查無異，也要留院觀察，及時(shí)復(fù)查CT，早期發(fā)現(xiàn)病情；另有一些癥狀較重、生命體征穩(wěn)定但有皮下氣腫的胸部外傷患者，X線或CT平掃提示不同程度縱膈、皮下積氣、少量氣胸而未合并肋骨、胸骨骨折、肺裂傷，因生命征穩(wěn)定而以影像診斷為臨床診斷，給予一般治療，癥狀緩解、普通影像學(xué)檢查復(fù)查無異后給予出院，而不去追究無肋骨骨折、胸骨骨折、肺裂傷，縱膈、皮下、胸腔的氣從哪里來，應(yīng)該行螺旋CT薄層掃描或纖維支氣管鏡檢查以了解氣管、支氣管是否有損傷；還有一些縱膈、皮下氣腫合并肋骨骨折、胸骨骨折患者，診斷也未考慮到氣管損傷可能，未作進(jìn)一步檢查，造成漏診。以上這些情況都是急診醫(yī)生業(yè)務(wù)修養(yǎng)不高，對(duì)患者不負(fù)責(zé)的表現(xiàn)。同時(shí)在每一個(gè)氣管后壁有撕裂傷的患者都應(yīng)考慮有食管損傷的可能，因?yàn)橛赦g挫傷引起的食管損傷不太可能單獨(dú)存在。因?yàn)樵馐軇?chuàng)傷的組織會(huì)發(fā)生壞死，所以氣管與食管的交通可能會(huì)立即出現(xiàn)或稍后出現(xiàn)。潛在的致命性縱隔炎是胸內(nèi)食管撕裂被忽視的結(jié)果。食管損傷的最早征象是吞咽時(shí)出現(xiàn)的，在損傷后的數(shù)天內(nèi)加重的咳嗽，或是縱隔炎的發(fā)作，所以在創(chuàng)傷早期都要做食管造影檢查。

有報(bào)道將氣管支氣管破裂分為兩類：Ⅰ型，氣道破口直接與胸腔相通，產(chǎn)生大量氣胸，胸腔閉式引流難以奏效；Ⅱ型，氣道與胸腔幾乎無交通，縱隔組織完全將傷口封閉。這種類型的傷口有時(shí)不必手術(shù)修復(fù)。纖維支氣管鏡檢查明確裂傷長(zhǎng)度占管腔周徑的1/3以下，經(jīng)胸腔閉式引流后肺能立即復(fù)張并能持久者，可以繼續(xù)觀察[7]。本組9例患者屬Ⅱ型，行保守治療治愈；3例患者合并氣胸，氣管膜壁破裂長(zhǎng)度小于氣管周徑1/3，行胸腔閉式引流后肺復(fù)張，氣管膜壁裂口逐漸愈合。

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