剖宮產術后子宮切口妊娠臨床分析

王 穎 魯海燕

1.遼寧省鞍山市計劃生育服務中心，遼寧鞍山114051；2.遼寧省鞍山市婦兒醫院，遼寧鞍山114000

子宮剖宮產瘢痕妊娠是異位妊娠的一種少見形式，是指胚胎附著于剖宮產術后子宮切口瘢痕的微小縫隙上，是子宮肌層妊娠的一種特殊形式，有別于子宮峽部妊娠。近年來隨著剖宮產率的增加，以往罕見的剖宮產切口瘢痕妊娠（CSP）的發生率逐漸增多。有剖宮產史的異位妊娠中，剖宮產術后切口妊娠發生率（6.1%）超過了宮頸妊娠[1]，具有巨大的潛在危險。如處理不當，可能發生大出血、子宮破裂甚至子宮切除。本研究探討如何早期診斷CSP及選擇恰當治療方案及影響患者預后的因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月～2010年1月鞍山市婦兒醫院共收治14例子宮下段剖宮產術后切口瘢痕妊娠患者，經血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、超聲、彩色多普勒及其他輔助檢查確診。年齡26～39歲，平均（31.23±4.22）歲；2例患者剖宮產2次，其余為1次，均為子宮下段橫切口。孕1～6次，平均（3.75±1.23）次；產1～3次，平均（1.43±0.42）次。行人工流產或清宮術，最少1次，最多5次。

1.2 臨床表現

均有停經史，停經時間35～75 d。1例無陰道流血，10例不規則無痛陰道流血，4例流血同時伴下腹隱痛。9例行清宮術。其中6例術中大出血（＞400 mL），4例術后出血不止；4例藥物流產后陰道流血不止，行清宮術，術后仍陰道流血不止。13例有早孕反應，因要求終止妊娠就醫，1例無早孕反應，陰道不規則流血就醫。婦科檢查3例無明顯異常，2例子宮下段膨大，1例有血塊阻塞宮頸管，6例子宮稍大于正常，3例子宮明顯大于正常。

1.3 輔助檢查

14例患者尿HCG陽性；血β-HCG入院時為100.09～57 311.63 μ/L，平均（8 850.95±494.13）μ/L；14例均經超聲確診，8例于子宮峽部前壁內見妊娠囊；6例見不均質回聲團塊，團塊周圍有血流，瘢痕肌層連續性中斷，肌層變薄，孕囊與膀胱之間距離小于5 mm，孕囊與膀胱之間肌層有缺陷[1]。

1.4 診斷標準

宮腔內無妊娠證據；宮頸管內無妊娠證據；妊娠囊位于子宮前壁峽部；在膀胱和妊娠囊之間缺乏子宮肌層組織。在B超診斷有疑問或為了明確診斷，可用MRI檢查確定胚胎著床部位。而有剖宮產史及停經后陰道出血或腹痛有助于綜合診斷。

1.5 治療方法

①雙側子宮動脈栓塞介入治療4例：子宮動脈內灌注氨甲喋呤50～100 mg，2～7 d后行宮腔鏡下清宮術。②切口妊娠病灶切除術加子宮修補術3例：開腹或腹腔鏡下直視清宮，術后直視下結扎子宮表面怒張血管，連續縫合子宮下段薄弱處，并加強離斷的子宮肌層。也可以在直視下切除子宮局部病灶，疊層連續縫合子宮肌層。③藥物保守治療6例：氨甲喋呤（MTX）50 mg，深部肌肉注射，1次/d，共5 d，口服米非司酮150 mg，1 次 /d，共5 d。同時給予抗生素預防感染及止血支持治療。1周后視血β-HCG下降情況追加氨甲喋呤50 mg，肌注1～2次，總量不超過200 mg，血β-HCG高者加用中藥活血化瘀湯輔助治療。復查血β-HCG＜1000 μ/L時宮腔鏡直視下行清宮術。④子宮次全切除術1例：患者由外院轉入，出血多，危及生命。

2 結果

藥物治療失敗1例，在藥物保守治療過程中出現陰道流血最多，血β-HCG升高，進行了子宮次全切除術。其余13例患者均達到治療目的。

3 討論

由于剖宮產損傷子宮內膜，產生瘢痕引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁[2]。本研究中患者都有子宮下段橫切口剖宮產史，主要以停經、不規則陰道流血為主要癥狀。因此遇到有剖宮產史的患者出現停經后不規則陰道流血，要高度警惕。若B超發現孕囊位于子宮下段，高度懷疑剖宮產術后子宮切口妊娠可能。

B超是診斷子宮疤痕妊娠的金標準。當有剖宮產史的婦女再次妊娠時，應首先進行超聲檢查，了解孕囊位置協助診斷，若在剖宮產切口處，要特別注意，避免誤診。

盲目吸/刮宮有大出血危險，以至于緊急情況下不得不切除子宮保全生命；藥物保守治療有效，但應選擇合適病例，由于病情不同，治療方案不統一。治療時間較長，必須做好二次治療準備；子宮動脈栓塞術，有效安全，但花費較高；子宮切口妊娠病灶切除術加子宮修補術，治療效果好，恢復快。只有大出血或其他治療失敗時才考慮子宮切除[4-6]。

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