論不合理用藥于消化內科的問題研究

李蘭斌

(浙江省瑞安市第三人民醫院內科 浙江瑞安 325208)

醫學研究與藥物研發迅速發展的當下,用于消化系統治療的藥物不斷增加,隨之而來的是不合理用藥狀況出現,增加了藥物不良反應的形成,致使治療效果不理想。現今,如何合理用藥,提高消化系統的治療效果,成為當務之急。下面,對一些不合理用藥歸納研究。

1 藥物和臨床用藥的指征有誤

(1)止血藥應用不合理。以300mg的氨甲苯酸行靜脈滴注,治療上消化道出血。臨床常以維生素K、氨甲苯酸等促凝血類治療消化道出血。維生素K為肝臟凝血因子的合成所必須。治療口服抗凝血藥過量與低凝血因子Ⅱ的血癥。作為抗纖溶藥的氨甲苯酸,可競爭性的制約賴氨酸和纖溶酶的結合,關鍵用在原發性纖維蛋白的溶解亢進、誘發的出血。可上消化道出血的病人常常凝血酶原系列未見異常,此種狀態下,因病人凝血機制正常,不應用此類凝血藥。(2)無指征應用抗茵藥物。以諾氟沙星、馬來酸曲美布汀片治療腸易激綜合征。其病人有腹脹、腹瀉等癥狀發生,所以此類病人處方會有抗菌藥物。可是,作為功能性疾病的腸易激綜合征,多數病人沒有腸道細菌感染,故正常下無需抗菌藥物。(3)預防胰腺炎感染應用頭孢唑林鈉。以頭孢唑林鈉治療急性重癥胰腺炎行靜脈滴注。其病人若發生感染,將危及生命,因此需常規采取抗菌藥物防止感染。腸源性革蘭陰性(G-)菌為此類病人易感菌,抗菌藥物的選取需考慮藥物具較好脂溶性,可以透過血胰的屏障。正常下選取第3代頭孢菌素與氟喹諾酮類。若選取對G-桿菌影響不大、無法透過血胰屏障的第1代頭孢菌素的頭孢唑林鈉,不適宜胰腺炎病的治療。(4)選取利尿藥。肝硬腹水行螺內酯片治療。治療肝硬化腹水,單純限鈉,無法除低腹水量,需聯用利尿藥,螺內酯為此類病人常規采用的利尿藥。可是高鉀血癥病人不能使用。作為保鉀利尿藥的螺內酯,其主要作用于腎臟的、遠曲小管與集合管的皮質段和醛甾酮的競爭,促進氯離子(Cl-。)、鈉離子(Na+)的排出。因K+排出降低,Na+-K+的交換機制受阻,導致血鉀上升,高鉀血癥疾病不可使用螺內酯。

2 理化方面的不合理用藥

(1)碳酸氫鈉和阿司匹林聯用。作為酸性的阿司匹林與堿性的碳酸氫鈉兩者聯用,將形成中和反應降低藥效。并且,碳酸氫鈉對尿液有堿化作用,會加快阿司匹林的排泄、減少血藥的濃度,兩者不可聯用。(2)多價陽離子藥物和喹諾酮類抗茵藥聯用。鋁碳酸鎂片和環丙沙星片聯用。含鋁、鐵、鈣等多價陽離子的鋁碳酸鎂片相似的制劑,可減少胃液的酸度、降低喹諾酮類藥的吸收。并且多價陽離子能夠和喹諾酮類的藥螯合,皆可降低喹諾酮類藥的吸收,因此含鋁、鐵及鈣等多價陽離子藥物不可與喹諾酮類藥聯用。

3 藥動學存在的不合理用藥

(1)胃黏膜保護藥與抗茵藥物聯用。蒙脫石散劑與鹽酸左氧氟沙星膠囊聯用。蒙脫石散劑可固定與清除多種病原體及毒素、起到加強與修復消化道其黏膜屏障的作用。臨床常把它與抗菌藥物相結合用于細菌性腹瀉的治療,及兩者混合灌腸、用于潰瘍性結腸炎的治療。可是因胃腸道不吸收蒙脫石散劑,口服或灌腸之后將覆蓋于腸腔表層產生保護膜,令抗菌藥物無法發揮影響。且抗菌藥與蒙脫石散同服將被其吸收伴糞便排出。所以口服及灌腸藥與蒙脫散聯用,將影響藥物吸收。務必于蒙脫石散1h前聯用其他藥物。(2)碳酸氫鈉和紅霉素腸溶片聯用。作為堿性抗生素的紅霉素,于胃酸內易被破壞。盡管碳酸氫鈉增強了生物的利用度及抗菌活性、減少了胃酸及降低了紅霉素的破壞。可是在pH值較高的腸液內、紅霉素的腸溶衣材料易溶解,紅霉素首先可抗酸然后進入腸道方可溶解發揮影響。紅毒素腸溶片與碳酸氫鈉聯用,腸溶衣將提前溶解,胃酸破壞紅霉素降低藥效,二者不易聯用。(3)鐵劑與質子泵抑制藥聯用。克拉霉素、埃索美拉唑鎂腸溶片和琥珀酸亞鐵緩釋片及阿莫西林膠囊聯用。作為質子泵抑制藥的埃索美拉唑鎂腸溶片,為出血性胃十二指腸潰瘍常規用藥,可抑制胃酸分泌、控制出血與緩解疼痛及促進潰瘍愈合。此癥常伴貧血,醫生常行鐵劑,可鐵劑在十二指腸與空腸的近端、以亞鐵離子的狀態被吸收,提高鐵劑溶解的胃酸利于鐵的吸收。而奧美拉唑可降低胃酸的分泌,二者不宜聯用。

4 藥理拮抗

(1)抗茵藥物與活茵制劑聯用。當諾氟沙星與雙歧桿菌活菌膠囊聯用時,因雙歧桿菌可抑制及清除腸道致病菌、調節菌群均衡的作用。可是,諾氟沙星為敏感抗菌藥,諾氟沙星將抑制及殺死雙歧桿菌的活性,降低藥效。因病情務必應用抗菌藥,雙歧桿菌與抗菌藥相差2h服用。一些對抗菌藥不敏感的的益生菌可同時聯用。(2)抑酸藥與鉍劑聯用。奧美拉唑腸溶與膠體果膠鉍膠囊聯用。奧美拉唑可提高胃內pH值,鉍劑若保護潰瘍面及充分發揮抗幽門螺桿菌影響,務必與胃酸反應產生鉍鹽于胃黏膜上沉積,故二者不可聯用。必須聯用時錯開。(3)西咪替丁和硫糖鋁聯用。西咪替丁片和硫糖鋁分散片。在酸性pH<4環境下與胃黏膜蛋白質方可絡合的硫糖鋁,由氫氧化鋁、八硫酸蔗糖組成,可產生黏性凝膠長達6h之久的帖服于上皮細胞與潰瘍口,保護胃黏膜、覆蓋潰瘍。可西咪替丁卻令胃內的pH值增加且制約胃酸分泌,正常狀況下兩藥不可聯用。

5 結語

合理用藥,為疾病治療的先決條件。因臨床醫生受自身知識制約,對藥物綜合知識難于恰當應用,導致不能合理用藥。對此弊端,可通過藥師提供專業藥學知識、醫生與臨藥師協作進行病人藥物治療的擬定方案,實現科學用藥。

[1]賈公孚.臨床藥物新用聯用大全[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2006.

[2]李峰.消化內科用藥的合理性研究[J].中華醫學,2009(11):12～14.