淺談代謝綜合征的診斷與治療

趙 煒

吉林省白河林業局職工醫院，吉林 安圖 133613

代謝綜合征 (MS)是以中心性肥胖、胰島素抵抗(IR)、高血壓、高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、糖耐量下降或2型糖尿病為主要臨床表現的一個癥候群，其主要病理生理基礎是胰島素抵抗。代謝綜合征不僅可以增加糖尿病和心腦血管病的發病危險，同時也增加了心腦血管病的死亡率和致殘率。醫學界把肥胖所常伴有的高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦卒中稱為“死亡五重奏”。這可怕的五重奏可能是21世紀威脅人類健康與生命安全的頭號殺手。因此，專家們呼吁，代謝綜合征必須引起醫學界公眾的重視。

1 命名過程

自Kylin博士1923年提出一個以高血壓、高血糖和痛風同時聚集為特征的癥候群，從而提出了多種代謝異常間可能存在密切關聯的假設。1998年，世界衛生組織(WHO)的一個專家委員會推薦使用“代謝綜合征”來命名。2004年，中華醫學會糖尿病學會 (CDS)提出國人代謝綜合征標準。2005年4月在國際糖尿病聯盟 (IDF)頒布了國際學術界第一個代謝綜合征的全球統一定義，但IDF定義仍然不是最終定義，它只是像當年WHO提出的工作定義一樣，為今后制定更準確地發現心血管疾病和 (或)2型糖尿病高危人群的新定義奠定了基礎。

新近觀點認為，代謝綜合征實際上是一種慢性炎癥綜合征。與動脈粥樣硬化過程一樣，胰島素抵抗總是以脂肪源性前炎性細胞因子，如腫瘤壞死因子—a(TNF—a)、白細胞介素—6(IL—6)釋放作為始動因子，而隨后出現的IR、糖尿病、高血壓、脂蛋白異常及最終出現的動脈粥樣硬化都是一個慢性血管內膜炎癥的過程。

2 流行病學

2000年美國人口普查資料顯示，成年人 (20～70歲)患有代謝綜合征者達24%，其中老年人和墨西哥人種的患病率更高，并預測代謝綜合征的患病率還會不斷升高。我國尚缺乏有關代謝綜合征患病率的全國性大規模流行病學調查資料，但初步研究資料表明，我國代謝綜合征患病率已達14.0%～18.0%，而在糖尿病患者中達60.0%～80.0%。有人對上海40歲以上人群調查表明，患病率達13.1%，60歲以上人群達25.0%。中華醫學會糖尿病學會曾在“中國人代謝綜合征和胰島素抵抗特征”研討會上報告了一個驚人的數字:中國城市人口中每8個成年人中至少有一個患有MS。如果不能進行及時有效而且是長期的生活方式干預，代謝綜合征的患病率將隨著超重及肥胖者數量的增加而不斷上升。

3 診斷標準

3.1 中國標準 (CDS標準)

2004年4月中華醫學會糖尿病學會根據中國人MS的研究提出診斷標準:具備下列4項中的3項或全部者可診斷為代謝綜合征。

3.1.1 肥胖:BMI≧25kg/m2;

3.1.2 高血糖:空腹血糖≧6.1mmol/L及 (或)餐后2h血糖≧7.8mmol/L及 (或)已確診為糖尿病及治療者;

3.1.3 高血壓:BP≧140/90mmHg和 (或)已確診為高血壓及治療者;

3.1.4 血脂紊亂:空腹甘油三酯 (TG)≧1.7mmol/L和(或)高密度脂蛋白膽固醇 (HDL—C)男性＜0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L。

3.2 美國標準

2002年，美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南 (NCEP－ATPIII)提出了MS的診斷標準:符合下列4個條件中的3個及3個以上者即可診斷。

3.2.1 腹部肥胖，腰圍增大，男 ＞102cm，女 ＞88cm，BMI＞25kg/m2;

3.2.2 甘油三酯(TG)≧1.7mmol/L(150mg/dl)及(或)HDL－C低水平，男＜1.04mmol/L(40mg/dl)，女＜1.30mmol/L(50mg/dl);

3.2.3 血壓(BP)≧130/85mm/Hg;

3.2.4 空腹血糖≧6.1mmol(110mg/dl)。NCEP－ATPIII標準注重了心血管疾病的危險因素，在臨床上簡單適用，但沒有強調IR的存在。

4 預防和治療

4.1 預防

代謝綜合征與艾滋病、吸毒、酗酒并列為世界四大醫學社會問題，而且是可以預防和有效控制的問題。

要想預防代謝綜合征，就必須形成并保持良好的、科學的生活習慣，應爭取不超重，更不能形成肥胖。已肥胖者必須堅持減肥，在減肥早期出現饑餓感時可用含熱量低的食品 (如:黃瓜、西紅柿)來滿足飽腹感，堅持一段時間就會逐漸消失;增加運動鍛煉也很重要，因為MS最好的防治辦法就是堅持運動鍛煉。飲食調控與運動鍛煉有機結合必將收到可喜效果。靠毅力和信心使自己不要成為糖尿病的后備軍或心腦血管病的前身。

4.2 治療

飲食療法、運動療法和藥物療法是治療代謝綜合征的三大支柱。

飲食控制和運動療法應作為長期治療的基礎措施，最終目標是減輕體重、增加胰島素敏感性、改善高胰島素血癥、調節脂代謝異常、降低2型糖尿病和心血管病的發病率和死亡率。

4.2.1 飲食療法

限制高熱量和高鈉食物，飲食應該三高一低:①低脂:膽固醇每天少于300mg，少吃高脂肪食物 (如肥肉、黃油等)和高膽固醇食物 (動物內臟、蛋黃等);②低熱量:減少熱量高的食物，油炸可使食品熱量增加一倍，應避免煎炸，而以蒸煮拌為主，少吃甜食、糖類和飲料，少吃零食及西式快餐 (如漢堡包等);③低鹽:為預防高血壓，每日食鹽量應少于6g，若患有高血壓或出現并發癥，每日食鹽量應少于3g，并注意醬油、醬類和腌制食品的含鹽量;④高纖維素:每天大于20mg，宜多食含纖維素、維生素、鉀和鈣等微量元素高、不含或少含熱量和膽固醇的食物(如水果、蔬菜和粗雜糧等)。

4.2.2 運動療法

運動鍛煉是目前可供選擇醫治代謝綜合征的“最佳良方”，在預防2型糖尿病和心血管疾病方面具有顯著的效力。缺乏鍛煉導致肥胖，越胖越不愿意運動，形成惡性循環。堅持運動鍛煉可使2型糖尿病發生的風險下降25%，心臟病發生的風險下降50%，科學的運動處方是治療的根本。對于一般患者每天至少進行中等強度活動30min(如快走、慢跑、騎自行車、爬山、打球等)，如果中等強度活動1h，可消耗熱量約1500千卡，活動增加獲益增加，同時還能增強機體免疫力，降低感染性疾病和腫瘤的發生。

進行鍛煉前應進行體檢，對身體狀況全面的評價，從而決定運動形式及運動量，對患有慢性病的患者 (如心絞痛和關節病)，應量力而行，從小量開始，逐漸增加。運動強度一般以心率為指導，最簡單的計算方法是:安靜時心率+20次/min，或采取年齡計算法，即運動后心率 (次/min)=170或180－年齡 (歲)。剛開始運動時運動強度可適當降低，循序漸進加量至目標心率。運動中收縮壓應控制在180mmHg以內。在給病人制定運動處方前應全面了解病人情況，估計運動風險，避免加重病情和意外事件的發生。

4.2.3 藥物治療

對飲食和運動療法難以控制的MS患者應在專業醫師的指導下進行藥物治療，切忌以為有了藥物就可以放松飲食控制和運動鍛煉治療。

4.2.3.1 胰島素抵抗的治療

雙胍類和格列酮類分別從不同機制增加組織胰島素的敏感性。①二甲雙胍為雙胍類降糖藥，依靠增強胰島素介導的受酪氨酸激酶活性可增強胰島素敏感性，因此，二甲雙胍可降低代謝綜合征患者的高胰島素血癥，改善IR，從而改善MS的多項生物學指標。二甲雙胍常用劑量為0.5～1.5g/d，最大劑量不超過2.0g/d，分2～3次口服。②格列酮類藥物可促進脂肪細胞分化，減少脂肪異位沉積，降低血游離脂肪酸及TG，提高HDL－C水平，消除脂毒性，是防治MS的有效藥物。還可通過調整脂肪細胞因子分泌，降低炎癥細胞因子濃度，改善內皮細胞功能，改善血液凝溶異常。但較早應用于臨床的曲格列酮，雖然能使大多數患者的糖耐量恢復正常，可是由于潛在的肝毒性目前已被停止使用，本類藥物中的羅格列酮劑量為2～8mg/d，可單獨應用，也可與二甲雙胍類伍用。羅格列酮同時可以降低TG水平，增加HDL－C水平，但同時增加了LDL－C水平，故偶有增加心血管疾病風險的報道。究竟本類藥物在MS治療中的價值如何還有待大型的循證醫學的證據。

4.2.3.2 高血壓的治療

可選用利尿劑、β—受體阻滯劑、該拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等進行治療，血壓控制的目標值為＜130/80mmHg。

4.2.3.3 調整血脂紊亂

主要是降低TG、LDL－C水平，升高HDL－C。①他汀類藥物，有文獻報道，辛伐他汀可使MS患者LDL－C水平下降37.0%，冠心病事件相對危險降低40.0%。②貝特類藥物可降低TG，升高HDL－C，目前常用的有吉非羅齊、非諾貝特、苯扎貝特等，但應注意其不良反應較重 (如橫紋肌溶解綜合征)。③煙酸對升高HDL－C也很有效，但若較大劑量可能會升高血糖，因此糖尿病患者服用的劑量宜相對減少。

4.2.3.4 其他治療

如改善內皮細胞功能、改善血液凝溶異常及尿微量蛋白的治療等。另外，中醫防治MS還處于起步階段，由于中醫中藥治療的多環節、多靶點性以及整體觀念、治病求本等措施，在防治MS方面具有廣闊前景，值得深入研究。

5 結語

隨著社會經濟的發展，現代環境因素的影響，包括西式生活方式的增多，體力活動的減少，都可導致MS的發病率逐年上升。雖然這組疾病在臨床上還沒有受到高度重視，但是應當增加廣大醫生對MS的知曉率和公眾對預防本病知識的普及率，并在臨床實踐和生活實踐中教育患者，使其明白多種代謝危險因素常常起源于不健康的生活方式所導致的超重與肥胖，促使醫生、患者和公眾更加明確非藥物療法及其早期預防的重要作用，從而使糖尿病和心腦血管病的防治戰線得到前移，使代謝綜合征及其相關疾病得到及時預防及有效控制。

［1］葉任高，陸再英， (內科學．北京):人民衛生出版社，2004，813—814．

［2］程書權等，比格列酮治療糖尿病進展 (J)國外醫藥制劑分冊，2001，22(2)108．

［3］楊文，代謝綜合征及防治新進展，中國長春繼續醫學教育期刊。2008，3．Vot．4．No．1，31，43．