建立醫療保險監管體系探索醫療服務監管機制

姚艷春 顧紅偉

吉林省遼源市社會醫療保險管理局，吉林 遼源 136200

建立醫療保險監管體系探索醫療服務監管機制

姚艷春 顧紅偉

吉林省遼源市社會醫療保險管理局，吉林 遼源 136200

吉林省遼源市社會醫療保險管理局在實踐中不斷探索建立適應本地區實際和醫療保險事業發展的監管體系，形成了“四管理、三監督、兩服務”醫療服務管理模式，使運行有序、管理規范、相互制約，保障有力的多層次醫療保險監管服務體系全面建立;并制定合理控制醫療費用目標，實行總量控制、定額管理、單病種結算、項目付費、大病審批等綜合性的結算管理辦法;實行分級、分類管理，基金支付指標根據基金增長，結合定點醫療機構歷年、上年費用具體情況測算確定給付標準，簽訂協議時增加總量控制內容，通過對醫療費用的量化管理，增強了定點醫療機構控制醫療費用的意識，推動了全市醫療保險事業的健康發展，更好的為參?；颊叻铡?/p>

保險;監管;服務

我市在2001年正式啟動城鎮職工基本醫療保險制度改革，2007年建立了城鎮居民基本醫療保險制度。幾年來，我們在實踐中不斷探索建立適應本地區實際和醫療保險事業發展的監管體系，形成了“四管理、三監督、兩服務”醫療服務管理模式，使運行有序、管理規范、相互制約，保障有力的多層次醫療保險監管服務體系全面建立，提升了醫療服務管理水平，推動了全市醫療保險事業的健康發展。到2009年底，全市參加城鎮職工基本醫療保險人數達到21萬人，參加城鎮居民基本醫療保險人數達到33萬人。全市54萬城鎮人口享受醫療保障待遇，城鎮人口醫療保險參保達到了全覆蓋。多層次醫療保險服務體系形成，極大的方便了參保人員就醫。

1 建立管理機制，確保有序運行

幾年來，我們積極探索建立醫療保險科學化、專業化、規范化管理體系。一是建立目標管理體系，推進醫療保險事業協調可持續發展。在城鎮醫療保險制度改革初期，我市提出了到2010年全市城鎮人口醫療保險實現全覆蓋，每年制定發展目標，納入全市經濟社會建設總體發展規劃，由市政府與縣區政府簽訂醫療保險目標責任狀，做到任務落實，責任明確，建立考核獎勵制度，有效推動了醫療保險工作的開展。到2009年底全市城鎮人口基本醫療保險實現了全覆蓋，提前一年實現目標。二是建立制度管理體系，推進醫療保險工作有序運行。在目前醫療保險法規不健全，缺乏相應指導和依據的情況下，我市結合實際，有針對性地出臺了《遼源市城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法》、《定點醫療機構、定點零售藥店規范管理服務考核辦法》、《城鎮基本醫療保險定點醫療機構監督管理辦法》等11個方面36項規章制度，形成了較為完整的制度管理體系。實現了用制度管人、管事、管錢的管理機制。三是建立醫療管理體系，遏制醫療保險費用不合理增長。強化與定點醫療機構協議管理，明確醫療保險經辦機構和“兩定單位”責、權、利，不斷細化服務內容和管理要求，在服務協議中制定了10項管理指標，作為處理雙方關系、考核“兩定單位”服務質量的重要依據;制定合理控制醫療費用目標，實行總量控制、定額管理、單病種結算、項目付費、大病審批等綜合性的結算管理辦法;在協議中對醫療費用進行量化，實行分級、分類管理，基金支付指標根據基金增長，結合定點醫療機構歷年、上年費用具體情況測算確定給付標準，簽訂協議時增加總量控制內容，通過對醫療費用的量化管理，增強了定點醫療機構控制醫療費用的意識。從2008年到2009年我市連續兩次提高醫療保險待遇，統籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下，人均住院費用增加幅度基本持平，基金略有結余。四是建立分析預警制度管理，提高自我調控能力。在不斷完善協議管理的同時，實行醫療費用和監督管理定期分析制度，每月初對各定點醫療機構的醫療費用進行分析，對費用異常增長超出費用控制指標的定點醫療機構，將分析預警報告書面告知，并責成定點醫療機構拿出行之有效的控制費用具體措施;對每月監管資料進行分析中對帶有普遍性和個性問題，醫療保險經辦機構及時采取措施、完善監管程序，與定點醫療機構進行溝通解決。

2 建立監督機制，探索制約方法

醫療保險監督管理是一項政策性強、操作難度大的重要工作，在確保醫療保險制度落實和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫保就醫人次的增加，我市在醫療保險監督上進行探索和實踐，建立了“三監督”工作機制。一是對住院患者實行全程監督。實行了定點醫療機構專管員管理制度，對每個定點醫療機構派駐專管員，隨時了解掌握參保患者住院和出院情況，改變了過去“事后”監管為“事中”和“事前”監管。采取定期和不定期核查辦法，加強對住院患者在院情況的監管。對外傷住院、重復住院等情況，實行24小時申報制度，特別是對交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫保負擔的，采取事前核實、事中稽核、事后定論的監管辦法。對重復住院采取三級審批制度，先由定點醫療機構在24小時內提交重復住院審批單，醫保經辦機構監管科室負責核實，分管領導審批。特殊疾病門診治療我們采取統一體檢、專家確定治療方案、集中審批的監管制度。二是對參?；颊呓Y算費用全程監督。醫療保險啟動初期我們就將醫療保險計算機系統納入了全市“金保工程”建設，實現了全市定點醫療機構和定點藥店網絡管理和網上結算，設立了網上查詢服務項目，利用網絡信息管理系統，對參?；颊呓Y算過程進行全程核查，月末結算實行三級審核、審批的結算方法，提高了患者就醫結算的準確度和透明度。三是對定點醫療機構醫療行為、藥品、項目收費和定點藥店進行監督。醫療保險經辦機構監管部門，對違規行為進行及時處理，對定點藥店實行靈活多樣的監管方式，通過處理舉報投訴案件，開展有針對性的專項檢查行動，嚴肅查處以藥換物、用醫保卡購買保健品等不合規行為。通過建立“三監督”機制，加大對定點醫療機構、定點零售藥店監管力度，使我市醫療保險違規案件和人次逐年減少，由2007年違規涉案35人次，降低到2009年的18人次，降低近35%;違規金額也由2007年41萬元減少到2009年的25萬元，下降39%。保證了醫療保險基金的安全運行，保護了參保人員的利益不受損害。

3 建立服務體系，提高服務水平

自2001年我市實施城鎮基本醫療保險制度改革以來，我們在“兩服務”(即為參保人員服務和為定點醫療機構、定點藥店服務)上進行積極探索。一是加強服務機構建設。從實施城鎮職工基本醫療保險制度和方便參保人員實際出發，2001年我市建立了市、縣 (區)兩級醫療保險經辦機構，2005年全市54個社區建立了勞動保障工作站，形成了市、縣、社區三級醫療保險服務網絡。近幾年，市政府為加強醫療保險服務體系建設，將各級醫療保險經辦機構基礎建設納入到每年政府項目規劃中，不斷改善醫療保險經辦機構辦公場所、設施等條件，重點對市、縣 (區)服務窗口進行改造，使服務大廳建設達到了國家規定標準。目前，各醫療保險服務窗口都可直接辦理參保、繳費、審核、結算、政策咨詢等服務業務，實現了“一站式辦公” “一條龍服務”。全市擁有定點醫療機構61個、定點藥店82個，市、縣、社區三級醫療服務網絡的建立，極大的方便了參保人員就醫和購藥。二是加強服務隊伍建設。目前，全市醫療保險經辦機構人員隊伍和專管員隊伍已達到206人。強化培訓工作，提高醫療保險工作人員服務水平，采取自學與集中培訓相結合、參加上級培訓與脫產到專業學校學習相結合的辦法加強培訓工作。在集中培訓中，由市醫療保險經辦機構統一組織縣 (區)、社區醫保工作人員參加培訓，培訓后考試合格上崗;近兩年，有186人次到上級醫療保險機構培訓學習。有15名通過考試到專業院校半脫產學習，對到專業院校學習的同志，單位提供學費、繼續享受工資等其他待遇，通過培訓提高廣大醫療保險隊伍整體素質和服務水平。對“兩定單位”相關業務人員進行每年至少兩次專業知識的培訓，提高其為參保人員服務，執行醫保政策水平、業務能力。三是加強服務項目管理。市醫療保險經辦機構根據醫療保險工作實際需求，設定了全市統一的服務項目、工作流程，做到規范操作。2007年我市開展城鎮居民基本醫療保險以來，為了將醫療保險服務的觸角延伸到企業、街鎮、社區，我市在公益崗位中招用了125名具有中專以上學歷的人員，派駐到每個社區，從事醫療保險工作，實行了協理員專管制度，落實了分片、分區域管理責任制，做到了“三上門”服務，即:上門宣傳政策、上門辦理業務、上門解決疑難問題。同時在全系統開展了醫療保險服務年活動，全市各級醫療保險經辦機構經常深入到定點醫療機構、定點藥店、企業、商場、街道開展醫療保險政策和業務咨詢活動，現場辦理業務，解決實際問題。為了提高醫療保險待遇和對參保人員的服務水平，從2008年到2009年我市由政府出資先后兩次為全市中小學生和60周歲以上參保人員進行了免費健康體檢。四是加強服務質量管理。市、縣醫療保險經辦機構及定點醫療機構、定點藥店制定了統一的醫療保險服務標準，對服務設施、服務環境、服務規范、服務禮儀等十個方面提出了具體要求，明確了優質服務的行為準則。建立醫療保險服務考核制度，將服務納入全年工作目標考核的一項重要內容。這些措施的實施，有力促進了我市醫療保險醫療服務管理整體水平的提高，推進了我市醫療保險事業快速健康發展。

R197.322

A

1007－8517(2011)23－0193－02

2011.11.07)