肩難產的識別與處理

楊冬梅

吉林省通榆縣團結社區衛生服務中心，吉林 通榆 137200

肩難產是臨床分娩過程偶然中發生的嚴重并發癥，則屬于緊急意外情況，此病雖然發病率且不較頻，且危害較嚴重，倘若處理不當，將會引起母嬰損傷，尤其是新生兒并發癥，甚至可導致新生兒死亡。筆者總結了我科12年來18例肩難產。對其發病的高危因素、處理及母兒并發癥的防治進行了回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我院從1998年1月至2010年7月，共分娩新生兒13300例，發生肩難產18例，發生率為0.135%，均為除產婦，年齡在23～40歲，孕周35周～40周。產前合并癥:輕度子癇前期5例，妊娠期糖尿病5例，妊娠期感損害3例，高齡初產4例，胎膜早破3例。

1.2 診斷標準 胎頭娩出后，胎兒雙肩娩出遇到困難，前肩嵌頓于趾骨聯合后上方，用常規助產方法不能娩出者。

1.3 方法 采用回顧性分析的方法，對18例肩難產發病及高危因素、處理方法、做到早期識別、早預防和對母兒的影響進行分析。

2 結果

2.1 產前檢查 出口橫徑平均8.4cm(7.75cm～9.5cm)，骨盆其余各徑線均在正常范圍，孕期體重增加6.5～35kg，平均 (13.9±2)kg。

2.2 分娩方式及產程

2.2.1 分娩方式 本文18例側切率100%，產鉗助產率60%(9例)。產前助產體征:胎兒宮內窘迫1例，持續性枕橫后位8例。

2.2.2 產程 第一產程平均8h(3h～6h)，第二產程平均1h(30min～2.01h)。

2.3 胎兒體重 20例新生兒平均體重 (3500±200g)，巨大胎兒7例。產前體重估計小于出生體重19例，產前只有2例，估計體重超過4000g，1例產后證實符合。

2.4 新生兒情況 18例新生兒中16例有不同程度的窒息(輕度14例，重度2例)，鎖骨骨折1例，臂叢神經麻痹5例，3例在1個月內完全恢復。1例隨訪至8個月，肌張力稍差尚未完全恢復正常。

2.5 產婦產后并發癥 宮頸裂傷2例，尿潴留2例，會陰不全III度裂傷1例。

3 討論

3.1 臨床醫生對肩難產的風險因素有足夠的認識 肩難產的發生在產科臨床工作中尚屬少見，國外報道肩難產的發生率為0.15%～0.6%，國內楊辛等報道為0.15%，而我院的發病率為0.14%，與國外報道大致相同。文獻報道肩難產的風險因素:前次肩難產或分娩巨大兒、糖尿病、肥胖、前次妊娠期糖尿病、孕婦年齡較大、過期妊娠、第二產程延長、頭盆不稱等。本文18例肩難產中，產鉗助產術占60%，巨大胎兒占35%，孕婦年齡較大占10%，妊娠期糖尿病占5%。

3.2 對胎兒體重的估計 文獻報道巨大兒是發生肩難產的重要因素，因巨大胎兒發生肩難產的比率明顯增加，Sack報道巨大兒肩難產的發生率為10%，因此對胎兒體重估計十分重要。估計胎兒體重除根據宮高、腹圍及先露高低外，還應結合孕婦腹壁，宮內羊水多少，膀胱是否排空，對胎兒體重適當增減，若胎兒體重＞4000g，經陰道分娩應警惕肩難產的可能性。臨床工作者介紹過不少公式，有的臨床應用不夠簡便，有時計算結果一實際體重差距較大，白樺介紹宮高+腹圍≥140cm則作為篩選巨大兒的方法之一(準確率為57.33%)。本組病例產前估計胎兒體重無統一公式，憑宮高腹圍及個人經驗估計，致使誤差較大，7例巨大兒，6例產后診斷。近年來隨著超聲醫學的迅猛發展，我院B超根據胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度計算胎兒體重比較準確，(計算公式略)超聲估計巨大兒的多采取剖宮產終止妊娠，大大降低了肩難產的發生率，減少了產婦和新生兒損傷的機率。

3.3 肩難產與產程、助產方式、胎兒窘迫及新生兒預后的關系 產程延長，特別是活躍晚期 (減速期)延長及第二產程延長，胎先露下降阻滯，要高度警惕肩難產的可能性。遇到這種情況除考慮胎位異常外，應重新估計胎兒大小，避免遺漏巨大兒，并應根據具體情況做好陰道分娩時的肩難產的處理準備。本組病例18例，總產程不長，午活躍期及第二產程的延長，相反第二產程時間相對較短，平均1h。產鉗助產所占比例較大，此點與文獻報道有所不不同。分析原因主要由于第二產程較短，胎先露尚未充分俯屈、下降，因有產科指征而急行產鉗術，將胎兒迅速娩出骨盆，而胎兒雙肩尚未入盆，致使胎肩娩出受阻，導致肩難產的發生。

3.4 肩難產的緊急處理 關于肩難產的緊急處理方法較多，如旋轉法、后肩娩出法，楊辛等將其概括為:早識別，切大口，屈大腿，壓旋肩或牽后肩。在各種助娩手法中，應注意勿在牽拉胎頭的同時使頸部過度側屈或旋轉，因此法最易傷及臂叢神經，肩難產的風險因素多可采取剖宮產或做好陰道分娩準備，但仍有50%的肩難產午典型體征。本文病例也證實了這一點，18例肩難產，7例巨大兒，11例體重＜4000g。所以在沒有強調肩難產可能前提下，產科醫生要有熟練的處理技巧，以減少方法應以預防為主，助產者要熟悉各種助產方法。一旦發生不要驚慌失措，更不要使用暴力，以免母嬰損傷，只要經過周密思考，采用熟練的技術，就能使肩難產的助產取得成功。

［1］楊辛.處理實用婦科雜志［J］.1988，(4).

［2］樂杰.肩難產 (婦產科學) ［M］.北京:人民衛生出版社.2003:148－149.