腦白質疏松癥與老年抑郁的關系研究

劉小利，于恩彥，吳萬振，舒勤奮，倪嬌娜

腦白質疏松leukoaraiosis(LA)是由希臘文詞根“leuko－” (意思是“白色的”特指腦白質)和形容詞“araios”(意思是稀疏的)組合而成。早在20年前Hachinski等最先使用“腦白質疏松”這一專業術語。最初，這種現象被認為與Binswanger病的影像學表現有關，但后來發現這種腦白質病變的影像學表現和病理生理之間的聯系更為復雜。越來越多的研究表明LA不僅與認知功能減退有關，與神經心理學也有一定的關系［1］。抑郁是老年最常出現的一種非運動性的神經精神癥狀。本研究旨在對無神經系統表現的不同程度LA與老年抑郁的關系進行分析，從臨床神經心理學角度為老年精神障礙的早期預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2007年9月—2009年9月在我院門診以頭昏、頭暈、頭脹等為主訴就診的患者作為研究對象。對受檢者進行體格檢查、神經系統檢查和顱腦MRI檢查。患者入組標準:(1)MRI檢查結果符合LA的診斷標準;(2)無神經精神病史;(3)神經精神查體無異常;(4)檢查合作。排除標準:有神經系統疾病史 (如腔隙性腦梗死、腦出血)、腦萎縮、精神病史、藥物及酒精依賴史、焦慮、抑郁、多發性硬化、阿爾茨海默病、一氧化碳 (CO)中毒、正常顱壓腦積水等其他器質性疾病。共60例患者符合入組標準，其中男30例，女30例;年齡50～85歲，平均 (70±3)歲;文化程度:初中。另選擇60例參加體檢的健康者作為正常對照組，其中男30例，女30例;平均年齡75歲，兩組均行顱腦MRI檢查，且性別、年齡、平均受教育年限間具有均衡性。

1.2 LA診斷標準 (1)主要依據MRI所見，即影像上有腦室周圍白質異常，但臨床上不符合Binswanger病標準;(2)有LA的病因，并除外特異性腦白質疾病;(3)有或無認知功能障礙及下肢功能障礙。

1.3 LA影像學表現 LA在MRI上呈現長T1或長T2信號，T2加權像可較明顯地顯示病灶。具體可有以下幾種表現:深部白質或基底核區的點狀異常高信號;圍繞側腦室前后角的帽狀異常高信號;圍繞側腦室白質的斑片狀、條狀或環狀異常高信號;彌漫性改變，即異常高信號連接成片，彌散分布于大腦白質區。本研究中LA患者的MRI表現符合上述特征。

1.4 LA量化分級 Ⅰ度 (輕度)單個病灶＜10 mm和 (或)成簇病灶任意直徑＜20 mm;Ⅱ度 (中度)單個病灶直徑10～20 mm，連接病灶任意直徑＞20 mm;Ⅲ度 (重度)單個病灶及融合病灶任意直徑均＞20 mm。LA量化分級由放射科醫生評定。

1.5 測評工具 (1)抑郁自評量表 (SDS):用于篩查，SDS評分≥41分為抑郁狀態。 (2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD，17項版本):對SDS評分＞30分者進行HAMD評分，HAMD評分＜8分為無抑郁，8～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。

1.6 分組 所有抑郁患者為抑郁組，均符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第2版修訂本 (CCMDⅡR)、國際疾病分類第10版 (ICD10)和美國精神障礙診斷統計手冊第4版(DMⅣ)的抑郁癥診斷標準。SDS評分≤30分或HAMD評分＜8分的患者為非抑郁組。

1.7 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統計學處理。多組間均值的比較采用方差分析，p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抑郁發生率 經SDS篩查60例患者中有41例合并抑郁，抑郁發生率為68.3%。HAMD評分顯示輕度抑郁35例，占85.4%(35/41);中度抑郁4例，占9.7%(4/41);重度抑郁2例，占4.9%(2/41)。

2.2 不同程度LA患者抑郁量表評分比較 Ⅰ度 (輕度)患者HAMD評分 (11±2)分，Ⅱ度 (中度)患者HAMD評分(12±3)分，Ⅲ度 (重度)患者HAMD評分 (13±3)分，對照組的HAMD評分為 (9±2)分，4組比較差異有統計學意義 (F=10.13，p＜0.05)。其中中、重度患者的HAMD評分均高于輕度患者組，差異有統計學意義 (p＜0.05)。

3 討論

腦白質主要由神經纖維構成，而神經纖維分有髓和無髓兩種。有髓神經纖維的外周有髓樣結構包裹，稱之為髓鞘。在電子顯微鏡下，髓鞘由少突膠質細胞突起末端的扁薄膜包卷軸突而形成。一個少突膠質細胞有多個突起，分別包卷多個軸突，其胞體位于神經纖維之間。一個軸突可被鄰近幾個少突膠質細胞的突起包繞，這些突起相互融合，形成軸突外層“絕緣”的髓鞘。髓鞘伴軸突一起生長，并反復包卷軸突多次，形成多層同心圓的螺旋“板層”樣結構，其主要化學成分是類脂質和蛋白質，習慣上稱之為髓磷脂。由于類脂質約占髓鞘的80%，呈嫌水性，帶離子的水不容易通過，起“絕緣”作用。當其受損時，較多水進入髓磷脂內，引起腦白質的水含量增加，形成腦白質病變，其中以無癥狀的LA最為常見。隨著CT和MRI的廣泛應用，近年無臨床癥狀的腦白質病變在老年人群中的檢出率明顯增加。研究顯示CT和MRI檢測到的LA發生率和嚴重程度與年齡相關，并認為在所有LA的危險因素中年齡與白質異常程度相關最密切，提示LA可能與老年化過程本身有一定的關。

LA是由多種原因引起腦室周圍白質異常的一組影像學所描述的臨床綜合征，不易被臨床醫師早期診斷和發現。LA多見于60歲以上的老年人，即使在健康人群中，CT對LA的檢出率也高達7%～30%，而MRI對LA的檢出率則高達8%～100%。隨著CT和MRI的廣泛應用，LA的檢出率明顯增加。目前研究發現LA與皮層下癡呆及腦梗死關系密切，許多腦部疾病都存在LA，諸如血管性癡呆、老年性癡呆、Binswanger病以及多發性腦梗死等。并且有研究者發現LA與癡呆的發生及其程度相關，與認知功能減退有密切關系［3］。隨著影像學特別是顱腦CT及MRI的發展，LA的診斷率日漸增多，而且此癥被認為可能與認知功能有關。但有學者認為，只有當LA損害到一定量時，即達到一定程度時，才表現為認知下降［4］。

在一項非癡呆老年個體的大樣本 (n=1 077)研究中，采用MRI對LA的嚴重性、抑郁癥狀及其抑郁病史進行了評定，多元分析顯示:嚴重LA患者存在較多的抑郁癥狀和抑郁病史。Teodorczuk等［5］研究發現:抑郁癥狀與額顳葉的腦白質高信號相關，而枕頂區的腦白質高信號與其關系不大。并且腦白質高信號比腔隙性腦梗死對抑郁癥狀有更大的影響。Teodorczuk等的對比研究表明，在一項639例老年人的多中心研究中，評定MRI腦白質改變、人口學及臨床資料 (包括認知分數、生活質量、殘疾和抑郁癥狀)等基線狀態，1年后重新進行臨床評定。經Logistic回歸分析，結果顯示:在基礎抑郁癥狀、生活質量和惡化的殘疾被控制1年后，腦白質改變的嚴重性能夠獨立地預測抑郁癥狀。

本研究結果顯示LA和抑郁癥狀有一定的相關性。從功能解剖角度來看，白質主要起連接作用，將皮層、皮層下灰質連接起來，構成完整的功能體系。腦白質的完整是保證神經傳導功能的基礎，LA使相關皮層功能受損，導致皮層和皮層下白質功能不完整可能是老年性抑郁的原因。此外，LA還會影響皮層的能量代謝和功能，可能是老年性抑郁的原因之一［7］。皮層及皮層下分布有較多的膽堿能相關神經纖維，膽堿能相關纖維的減少可能是LA影響老年性抑郁的一個主要方面，另外，本研究還表明中、重度LA患者抑郁量表評分明顯高于輕度患者，說明腦白質疏松的嚴重程度及部位分布可能與抑郁的嚴重程度有一定的相關性，但與此相關的研究目前尚少，還需進一步進行大樣本的臨床相關試驗來證實。

總之，目前多數學者認為LA的出現提示輕度腦損害，無論是否出現臨床癥狀，均應予以重視，排查相關危險因素，尤其是神經心理學方面的檢查，及早進行相關的干預。

1 Schmidt R，Petrovic K，Ropele S.Progression of leukoaraiosis and cognition［J］.Stroke，2007，38(9):2619－2625.

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4 Jiménez I，Agulla J，Pouso M，et al.Cognitive impairment associated to leukoaraiosis:its pathophysiology，clinical manifestations and treatment［J］.Rev Neurol，2008，47(10):536 －544.

5 Teodorczuk A，Firbank MJ，Pantomi L，et al.Relationship between baseline white－matter changes and development of late－life depressive symptoms:3－year results from the LADIS study［J］.Psychol Med，2010，40(4):603－610.

6 Schmidt R，Petrovic K，Ropele S.Progression ofleukoaraiosis and cognition ［J］.Stroke，2007，38(9):2619－2625.

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