癌癥患者行經外周靜脈留置中心靜脈導管術置管后帶管回家的護理

寧文文，高 勇，馮小霞

經外周靜脈留置中心靜脈導管術 (peripherally inserted central catheters，PICC)是指從周圍靜脈導入，并將導管尖端置于上腔靜脈的方法［1］。PICC因其留置時間長、能夠安全輸注刺激性藥物、保護患者血管、減輕患者痛苦、可由護士操作等優點已被廣泛應用，為患者提供了一條無痛性輸液通道［2］。對于反復多次進行化療的腫瘤患者，PICC是安全可靠的選擇［3］。減少了反復穿刺及化療藥物對外周血管的刺激，有效減少了化療藥物外滲引起的疼痛、靜脈炎及組織壞死。但是每次化療間歇期一般為2～3周，在此期間患者會出院回家休養，帶管出院不可避免。而置管后的護理是否得當直接關系到導管放置時間的長短和感染發生率的高低。對于帶管出院的患者，如何避免院外并發癥的發生，做好出院后的管道護理尤為重要。我國引進、應用PICC置管技術有10多年的歷史，隨著PICC置管患者日益增多，帶管出院后的導管維護成為突出的問題。現將癌癥患者PICC帶管出院的護理情況綜述如下。

1 帶管出院的優點

1.1 PICC導管成本高，價格相對昂貴。如果每次出院時拔管，下次化療時重新穿刺置管，會造成醫療資源的浪費。癌癥患者PICC帶管出院能節約醫療資源。

1.2 腫瘤患者治療周期長、經濟負擔重、思想壓力大，帶管回家可緩解患者經濟壓力，減少患者多次插管、拔管的痛苦。

1.3 實現癌癥患者從患者到正常人的角色轉變，有利于患者的身心康復，提高其生命質量。

1.4 滿足患者融入社會的需求。開展問卷調查，90%的患者愿意掌握并能掌握護理方法，自行維護導管［4］。

2 帶管出院存在的問題

2.1 知識缺乏和依從性差 出院時的健康教育效果差，患者對護士所交代的注意事項重視度不夠，沒有遵守或執行。患者是否依從醫囑換藥和沖管是影響PICC導管相關并發癥的重要因素［5］。

2.2 經濟原因、交通不便 城市郊區及偏遠農村的患者由于離醫院較遠或交通不便，或各種原因不及時對導管進行維護，也有一部分患者單純考慮經濟節約。

2.3 年齡和文化程度 年齡、文化程度不同可能理解能力不同，接受知識的能力不同。

2.4 血液高凝狀態 由于腫瘤患者普遍存在血液高凝狀態，PICC置管后并發血栓及相關問題多有報道［6］，如果PICC置管后沖管不及時，易引起導管堵塞或血栓形成。

2.5 醫療條件和環境限制 教育培訓普及不夠，調查指出臨床護士對PICC置管后的日常護理操作還只是停留在認知階段，并沒有把有關對PICC置管后日常護理的知識變成自己的信念，更沒有落實到行動中［7］。我國各地醫療條件和PICC發展不平衡，附近醫院未開展PICC置管術，操作者缺乏導管維護知識，未掌握PICC換藥技術。家庭護理的患者，無獨立包裝的無菌預配沖封管液體、無菌環境差、無菌觀念差。也有患者因維護操作不便而要求拔管。

袁玲［8］報道患者及家屬評價使用PICC的缺點為:出院后換膜麻煩 (88.75%)、洗澡不方便 (29.00%)及導管隱蔽性差 (8.75%)。由于帶管出院護理過程中存在不利因素，實施過程中如果評估不當，盲目實施，易影響患者安全，存在發生醫療糾紛的隱患。

3 常見并發癥

癌癥患者由于化療后造血系統和免疫系統嚴重受抑制，機體抵抗力下降，加之化療患者由于胃腸道反應導致進食減少及腫瘤消耗能量等原因引起的營養不良［9］等原因，PICC帶管出院后常見并發癥有:靜脈炎、穿刺部位滲血、血腫和感染、血栓形成、導管相關的感染、心律失常、神經損傷、臂動靜脈瘺管、呼吸窘迫、液體滲漏肝實質引起腹痛和呼吸困難。異常情況:導管頭端異位、導管漂移或脫出、導管堵塞、導管破裂或斷裂［10］。由于患者的文化層次及社會生活環境不同，隨時可能發生并發癥。劉遠玲等［11］報道，在出院患者中最常見的兩種并發癥是導管堵塞及導管相關感染，無論是住院患者還是出院患者對導管相關并發癥的早識別、早預防是必要的，對于長期帶管的患者尤為重要。

4 健康教育

4.1 教育目的 健康教育的根本目的是幫助患者或家屬自愿接受有利于健康的行為和生活方式，消除或減少影響健康的危險因素，從而預防疾病，促進健康，提高生活質量。

4.2 心理護理 高達88.8%的患者擔心出院后的導管護理［8］，他們很在意攜帶PICC管成為患有疾病的標志。癌癥患者一般都存在情緒焦慮、壓抑、易激動、缺乏耐心、耐受力低，對治療消極。心理護理是幫助被護理者建立有利于康復或保持健康的最佳心理狀態。教會患者或家屬各項相關操作護理、注意事項。介紹護理成功的例子以減輕患者焦慮、緊張的情緒。已經置管的患者與即將置管的患者進行交流溝通為有效的心理護理。

4.3 教育的內容 向患者及家屬講解PICC的特點、維護導管的重要性、日常生活的注意事項、觀察要點、易出現的問題、意外事件和突發事件的處理等。對患者實行規范化健康教育時必須使患者明白，不依從醫囑換藥和沖管可以導致靜脈炎、導管局部感染、導管堵塞等并發癥的出現，并且增加治療費用，增加疼痛，影響導管使用壽命［12］。

4.4 教育方式

4.4.1 采取“看”“講”“示”“練”的四步教育法，即:看護士操作;護士講解家庭護理要點、注意事項;護士示范操作;在護士指導下進行操作練習［13］。

4.4.2 住院期間定期組織患者及家屬參加專題講座，解釋患者最常遇到的問題，解答患者的疑問。

4.4.3 指導患者及家屬觀看和閱讀相關的教育資料，進行交談，了解患者相關知識掌握情況。

4.4.4 運用多媒體技術進行健康宣教。在患者家中條件允許的情況下，將各種操作流程或相關知識的軟件送給患者，患者可在自家電腦上學習相關知識。

4.4.5 對患者實行規范化健康教育，發放PICC護理卡提示定期來醫院進行護理。護理卡正面有患者的姓名、年齡、置管日期、臂圍、置管深度、間歇期、需要更換貼膜的次數、日期、正壓封管次數及時間。護理卡背面有溫馨提示、護士站的聯系方式、告知患者帶管回家的注意事項［14］。PICC護理卡是對PICC導管置入后護理的標準化、模式化、規范化的家庭指導。美國巴德公司給每位患者提供的三向瓣膜式PICC導管使用指南、長期護理手冊和服務咨詢卡與PICC護理卡內容相似，全面、具體，具有目的性、針對性，便于指導患者或所在地醫院對其攜帶的導管進行維護，使患者在帶管回家期間有了安全感，可提高患者置管后的自我護理能力。

4.5 化療結束后8～26 d為患者的骨髓抑制期，免疫功能低下，此時患者帶管出院應向其做好預防感染的宣教工作，定期查血象。同時由于導管的存在，也成為細菌感染的門戶，故導管周圍的皮膚更應保持清潔、衛生［15］。

4.6 建立帶管回家患者檔案，制定跟蹤隨訪計劃，定人員、定時間進行跟蹤隨訪并做好記錄，督促患者按時回院化療。

5 帶管出院后的護理方式

在美國帶管回家可行簡單的護理，導管敷貼的更換則必須由受過培訓的醫務人員進行。我國護理專家趙林芳［16］指出:出院后導管的護理尚不適于由患者及家屬在家進行。也有文獻報道稱社區護理、家庭護理是可行的。我國醫學界目前對于PICC的正確維護和管理細節存在較多爭議。我國患者PICC置管后帶管回家目前有3種護理方式。

5.1 來院護理 向患者講解帶管期間正確護理的必要性。向患者發放PICC護理卡。按護理卡的內容對其進行健康教育。健康教育后解答患者的護理卡未涉及到的內容，進行個性化指導。如有異常或不適應及時復診。建立PICC帶管出院患者檔案，如果患者未按時到醫院換藥，由護士打電話督促。來院護理方式使導管的維護專業化、規范化，這樣可減少并發癥的發生，延長導管留置時間。這種護理方式適合于離醫院近的患者。多數患者感覺每周回醫院護理增加了麻煩、身心疲憊，同時也增加了患者的經濟、精神負擔。

5.2 就近護理并保持聯系 出院前根據患者的居住地，醫療保險等因素為其選擇居家附近醫療機構作為維護點，可以是醫院的門診輸液中心、最近的社區服務點、私人診所。發放PICC護理卡，每次在外院護理的情況也記錄在PICC護理卡上，有問題時保持聯系。目前多數醫院采取此種手段，避免了往來醫院更換敷料的麻煩，給患者帶來了方便。不是患者所在的社區醫院都有能力提供相關的護理，有的基層醫院未見過PICC，更不知如何護理。偏遠地方的患者采用此護理方式有一定的困難。

5.3 家庭個體護理并隨訪 在住院期間采取“看” “講”“示”“練”的四步教育法教患者及家屬導管維護操作 (更換敷料、抽藥、沖管、封管)。經護士檢查已具備自行維護的能力，然后將所需換藥敷貼及相關材料，交給患者在出院期間由患者及家屬進行導管維護。

5.3.1 指導、培訓家屬護理知識和操作技能 家庭護理護士根據患者的病情、心理狀態、家庭狀況以及并發癥對PICC置管術后存在和潛在的護理問題，制定出詳細周密的個案家庭護理計劃并由家庭護理護士交代注意事項、發放長期護理手冊，長期護理手冊內容包括回家自行需要做的各項操作步驟。定人、定期跟蹤隨訪。建立PICC置管后帶管回家患者電話隨訪制度，可以幫助患者解決問題，減少PICC置管的并發癥，提高護理工作滿意度［17－18］。

5.3.2 實踐證明，通過健康教育及知識培訓能夠自行完成導管的自我維護，可降低患者的醫療費用，減少遠途患者途中勞頓及經濟損失［4，19］。

5.3.3 在國外，患者及家屬在接受過教育訓練后可進行其導管的接頭消毒、沖、封導管及連接輸液器，導管敷貼的更換則須有受過培訓的醫務人員進行［20］。我國目前尚無統一的維護規范，有待研究。

6 結語

近年來，PICC為腫瘤患者提供了一條安全、無痛、持續的靜脈化療通路［21－22］。但因其為有創治療，不可避免地存在并發癥和風險，如處理不當，會縮短導管留置時間，增加患者痛苦，影響治療效果［23］。為提高PICC導管的使用價值，保障導管留置時間，避免并發癥的發生，PICC的導管維護成為目前業內人士關注和探討的最新課題［24］。我國目前存在的導管維護方法存在一定的實施難度且易出現并發癥，可引起醫療糾紛。隨著PICC輸液治療護理領域的實踐不斷拓展，應根據我國實際情況制定符合現有醫療制度和水平的護理實踐標準及帶管出院的護理規范，使PICC操作維護標準化、管理規范化、專業化。

1 Sandi P.Innovations in central vascular access device insertion［J］.J Infusion Nurs，2005，28(3):s6－s12.

2 Tilton D.How to fine－tune your PICC care［J］.RN，2006，69(9):30－35.

3 Harter C，Ostendorf T，Bach A，et al.Peripherally inserted central venous catheters for autologous blood progenitorcell transplantation in patients with haematological malignancies ［J］.Support Care Cancer，2003，11(12):790－794.

4 于丹.經外周靜脈置入中心靜脈導管患者院外自我維護可行性分析 ［J］.長春中醫藥大學學報，2008，24(6):736－737.

5 呂彥鋒，王瑜.PICC置管常見并發癥的原因分析及預防 ［J］.河北醫藥，2007，29(1):87－88.

6 陳雅玫，石新華.腫瘤患者PICC置管后并發靜脈血栓的護理［J］.護理學報，2007，14(2):65－66.

7 金曉燕，么莉，尚少梅，等.PICC置管后日常護理實施狀況的調查及分析［J］.中國護理管理，2009，9(2):21－22.

8 袁玲.PICC置管患者健康教育需求調查分析 ［J］.護理學雜志，2005，20(1):67.

9 鄧秋媚.腫瘤化療患者PICC置管常見問題及護理［J］.內蒙古中醫藥，2008，12(1):74－75.

10 周美玲，李惠萍.中美兩數據庫中有關PICC并發癥及異常情況的文獻分析［J］.護理學報，2008，15(8):15－16.

11 劉遠玲，潘玉琴，張秋榮.癌癥患者PICC帶管出院后并發癥的原因分析及對策 ［J］.護理學報，2008，15(10):80.

12 李傳華，李愛敏，吳鳳蓮.留置PICC導管患者規范化健康教育的效果評價［J］.醫藥論壇雜志，2008，29(5):116.

13 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則 ［M］.北京:人民軍醫出版社，2009:100.

14 邢桃紅，師聞，李喜娓.乳腺癌病人化療使用PICC期間的護理［J］.全科護理，2009，7(8):2000.

15 陳明芳，王莉，陳書巧，等.腫瘤患者帶外周中心靜脈置管出院后的健康指導［J］.哈爾濱醫藥，2009，39(3):76－77.

16 趙林芳.國內外輸液小組與PICC管理研究進展 ［J］.中國護理管理，2009，9(2):7－8.

17 文林蘭，李美德，成思.PICC帶管病人電話隨訪對預防其并發癥的影響 ［J］.中國保健，2008，4(11):45.

18 陳立榮，邵書琴，邵菲，等.臨床護理路徑在重型肝炎行經外周靜脈置入中心靜脈導管術中的應用 ［J］.中國全科醫學，2009，12(12):2151.

19 林麗君，吳春曉，張珺.健康教育在神經內科經外周靜脈置入的中心靜脈導管術置管患者中的應用［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(2):324.

20 Hankins J.Infusion therapy in clinical practice［M］.2nd edition.Philadelphia:WB Saunders，2001:13.

21 邢玉梅隋麗紅.中心靜脈導管用于癌性腹水患者腹腔灌注化療的護理［J］.中國基層醫藥，2009，16(12):2276.

22 王羽鐵，黃玉榮，石健.160例老年患者預防中心靜脈導管感染的護理管理［J］.中華醫院感染學雜志，2006，16(6):677－678.

23 熊淑霖，程薇，張麗.中心靜脈置管在腫瘤患者治療中并發癥原因分析及護理對策 ［J］.臨床合理用藥，2009，2(14):97.

24 王建榮，李冰.經外周穿刺中心靜脈導管應用現狀及研究進展［J］.中國護理管理，2009，9(2):13－14.