多發性硬化患者合并癥臨床分析

張先龍，唐玉蘭，肖凱文，劉 波

多發性硬化 (multiple sclerosis，MS)是中樞神經系統最常見的脫髓鞘性疾病，呈反復緩解復發、進行性加重的病程。MS患者可以合并超敏性、自身免疫性、免疫低下性疾病。充分認識合并癥的存在及其相互影響，并及早預防與處理具有重要意義。現對廣西醫科大學第一附屬醫院16年來收治的MS患者的臨床資料進行分析，總結其合并癥的發生情況、治療及轉歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1993—2008年在廣西醫科大學第一附屬醫院神經內科住院且經臨床確診的MS患者共254例，符合McDonald診斷標準［1］。根據有無合并癥分為兩組:有合并癥MS組共72例，其中男26例，女46例;年齡12～71歲，平均40.0歲;病程2個月～16年，平均2.75年。無合并癥MS組共182例，其中男70例，女112例;年齡9～60歲，平均35.4歲;病程2個月～26年，平均2.83年。兩組患者的年齡、性別、病程間具有均衡性。

1.2 方法 對254例患者的臨床資料進行回顧性分析，總結其合并癥的發生情況。采用擴展的功能障礙狀況量表(EDSS)分別于入院時和出院時對患者進行評分。療效評定依據EDSS評分，將出院時EDSS評分－入院時EDSS評分≥1.0定為臨床改善，＜1.0定為無效。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，計量資料的數據以()表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 合并癥 合并超敏性疾病7例 (藥物過敏4例，榴蓮過敏1例，變應性鼻炎1例，支氣管哮喘1例);合并其他自身免疫性疾病 (AID)33例 (自身免疫性胃炎8例，1型糖尿病5例，腎小球腎炎5例，甲狀腺功能亢進4例，骶筋膜炎2例，甲狀腺功能減退2例，重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節炎、胰腺炎、強直性脊柱炎和Addison病各1例);合并寄生蟲感染4例 (血吸蟲感染3例，蛔蟲感染1例);合并免疫功能低下性疾病15例 (帶狀皰疹5例，結核5例，慢性乙型病毒性肝炎5例);合并其他疾病 (尿路感染16例，肺部感染10例，原發性高血壓4例，消化性潰瘍并出血2例，2型糖尿病2例，梅毒2例)。

2.2 EDSS評分 有合并癥MS組患者入院時EDSS評分 (4.8±2.1)分，無合并癥MS組患者入院時EDSS評分 (4.2±1.9)分，兩組EDSS評分間差異有統計學意義 (t=2.201，p＜0.05)。有合并癥MS組患者出院時EDSS評分 (3.5±2.6)分，無合并癥MS組患者出院時EDSS評分 (2.5±2.0)分，兩組EDSS評分間差異有統計學意義 (t=2.587，p＜0.05)。2.3 治療與轉歸 采用甲潑尼龍 (500～1 000 mg/d)或地塞米松 (15～20 mg/d)沖擊治療為主，部分輔以免疫抑制劑或丙種球蛋白治療。有合并癥MS組72例患者中，臨床改善45例，無效27例，有效率為62.5%，無合并癥MS組182例患者中，臨床改善139例，無效43例，有效率為76.4%，兩組患者的療效間差異有統計學意義 (χ2=4.974，p＜0.05)。

3 討論

MS是一種常見的、主要發生于年輕人的中樞神經系統脫髓鞘疾病，表現為時間和空間上的多發性，病情可自發緩解，但在反復復發－緩解病程中常合并其他疾病而使病情加重。

本組資料顯示合并超敏性疾病7例，既往認為超敏性疾病和AID免疫失調的機制完全不同:超敏性疾病是Th2類細胞亞群占主導地位，而AID是Th1類細胞亞群占主導地位。甚至有人認為這兩種疾病可能互相排斥，但亦有研究表明二者有共同的關鍵致病環節 (如肥大細胞、抗體、細胞因子和遺傳位點)和共同的治療手段 (如激素、免疫調節劑等)［2］。本研究提示AID和超敏性疾病的發生機制并非完全不同，二者可以并存且可能有關聯，值得進一步探討。

本組合并寄生蟲感染4例，流行病學調查表明，在許多國家寄生蟲感染率和AID的發病率往往呈負相關［3］，提示寄生蟲感染對AID可能有保護作用。近幾十年的研究已經證實AID與Thl細胞的過度活動及Ⅰ型細胞因子有關;寄生蟲感染與Th2細胞的過度活動和Ⅱ型細胞因子有關;而兩種細胞以及細胞因子又具有交叉調節作用。從理論上說，某些寄生蟲感染似乎可以抑制某些AID的發生、發展。而本研究與之相反，推測某些寄生蟲感染對某些AID可能有一定的促進作用，其原因及機制值得進一步深入研究。

本組合并其他AID 33例 (12.9%)，多數研究發現MS患者患其他AID的機會比一般人群高，且MS患者親屬患AID機會也比一般人群高。國外學者已報道MS可以合并1型糖尿病、系統性紅斑狼瘡、Graves病、家族性天皰瘡、自身免疫性胃炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等，其發生率為4.95% ～12.90%［4－5］。國內報道 MS合并AID發生率為5.2%～15.0%，包括甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、舍格倫綜合征、風濕性心臟病、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、原發性血小板減少性紫癜、銀屑病、1型糖尿病和類風濕性關節炎等［6－8］。本組資料顯示其他AID的發生率及類型與國內外報道類似。AID發病機制較復雜，但不同的AID往往具有某些相同的免疫學改變和相互重疊的易感基因，可能為不同器官系統的AID受控于某一共同基因組所致［7］。也有學者認為，MS合并其他AID的機制不一定是某一病合并另一疾病，而可能是由于免疫調節障礙引起多個靶受累的臨床表現［9］。

本組合并免疫低下性疾病15例，帶狀皰疹是在人體免疫功能低下的情況下潛伏的水痘－帶狀皰疹病毒在神經元中再激活所致的一種皰疹性疾病。本組MS合并帶狀皰疹5例，其中有3例先出現帶狀皰疹，后有MS的癥狀與體征，有2例MS患者每次復發時均出現帶狀皰疹。Merle等［10］認為皰疹病毒潛伏于體內，長期慢性刺激機體的免疫系統，可能導致機體免疫功能異常，誘發視神經脊髓炎。因此帶狀皰疹和MS的發生是否存在聯系值得探討［11］。結核病是一種Th類細胞亞群功能低下的免疫缺陷性疾病，此特征與MS相反，本組資料顯示MS可以和結核病并存，其機制不明。

MS目前尚無根治方法，免疫干預是主要的治療策略［12］。反復發作的病程及長期或大劑量激素治療往往使患者合并高血壓、高血糖、誘發或加重感染、潰瘍等。本研究發現病程中合并感染常見，254例MS患者有23例合并肺部或尿路感染。本研究顯示不管是入院時還是出院時有合并癥的MS患者EDSS評分明顯高于無合并癥的MS患者，進一步比較兩組患者的療效，發現無合并癥的MS患者的有效率高于有合并癥的MS患者，提示有合并癥者可能預后不良。因此，加強對MS合并癥的研究與認識，及早發現、預防與處理，對減輕患者的殘疾程度具有重要意義。

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