急性心肌梗死 40例誤診原因

朱曉梅

吉林省查干浩特旅游經濟開發區嶺下鎮中心醫院,吉林 白城 137000

隨著近幾年飲食水平提高、生活方式的改善及生活壓力等因素的影響,急性心肌梗死高危人群不斷增多,急性心肌梗死發生率逐漸增高且趨向年輕化。據報道小于 40歲的心肌梗死患者約占心肌梗死病人總數的 10%左右,但誤診漏診也不少?，F就我院 2000年 1月—2008年 12月共收診 50例,其中誤診40例,現分析如下。

1 臨床資料

1.1 本組 40例來自我院門診急診住院病人,男 27例、女13例,平均年齡 40歲,既往有家族史。有血脂異常 4例、有糖尿病 9例、有高血壓11例、長期吸煙5例,按照WH O關于急性心肌梗死診斷標準確診為急性心肌梗死,根據心電圖梗死區定位分為:前間壁 7例、廣泛前壁 9例、下壁11例、前壁 8例、小臂加正后壁 2例、小臂加右室梗死 3例、誤診時間 6～36小時。

1.2 就診時主要癥狀 胸痛胸悶 11例、呼吸困難大汗 4例、腹痛 7例、心前區不適 6例、惡心嘔吐 5例、咽痛 2例、頭暈 3例、暈厥 1例、牙痛 1例。

1.3 誤診情況 誤診為腦血管意外 7例、胃腸炎 8例、急性左心衰 7例、消化道潰瘍 4例、膽囊炎 2例,牙周炎 2例、咽喉炎 3例、風濕性心臟病 2例、慢性支氣管炎 3例、肺炎 2例。

2 討論

2.1 誤診原因分析 急性心肌梗死患者表現比較復雜、癥狀多樣化,常就診時不是心臟病專科,由于臨床專業分科、臨床醫生往往僅限于本專業,思路狹窄、臨床經驗少是造成誤診的主要原因。誤診以呼吸道癥狀表現的,因急性心梗時心臟排血量下降,心臟舒張末期壓力升高產生肺經脈淤血,引起咳嗽、喘,故誤診為慢性支氣管炎、肺炎、急性左心衰等。誤診以消化道癥狀表現的,因迷走神經纖維感受器,幾乎都在心臟下壁、后壁表面,當下壁或后壁心肌梗死發生時,迷走神經受壞死心肌刺激和心臟排血量減少,組織缺血,常表現為腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀。故誤診為急性胃腸炎、膽囊炎、潰瘍或胰腺炎等。

誤診為腦血管意外,因急性心肌梗死排血量減少,腦動脈供血不足,腦組織嚴重缺氧,故出現腦血管意外危狀,部分患者就診時意識不清或煩躁不安,不能準確訴說疾病發生過程,給臨床帶來困難,故易于誤診。有些青年人發生急性心肌梗死不是冠狀動脈硬化性心臟病,特別是有風濕心臟病、心房纖顫者,在突然用力時,可使心房附壁血栓脫落造成急性冠狀動脈栓塞而心肌梗死,發生其癥狀及體征易被原有心臟病掩蓋,故極易誤診為下壁心梗,由于迷走神經興奮性增高,可引發嚴重竇性心動過緩,嚴重房室傳導阻滯,從而引起心原性暈厥。

糖尿病患者表現為無痛性心肌梗死時,易誤診。由于糖尿病患者的心交感神經及迷走神經均受損,心絞痛知覺值升高是糖尿病無痛性急性心梗的原因,因此糖尿病患者出現不明原因的全身不適、乏力、出冷汗、胸悶、心悸等癥狀,應注意是否有急性心?？赡?。

誤診為咽喉炎、肩周炎、牙周炎的患者不以胸痛為主,而是以其他部位放散痛為首發癥狀如咽痛、肩背痛、牙痛等由于心臟缺血缺氧造成酸性物質生成如乳酸、丙酮酸、磷酸等刺激心臟內自主神經的傳入神經纖維末梢經脊髓交感神經中樞 1—5傳到丘腦植物中樞放射,這種痛覺反映在與自主神經進入水平相同脊髓段的神經所分布的皮膚區域而引起異位發放射痛,除放射痛外,可有胸悶、大汗、心悸、心律失常、惡心、嘔吐等癥狀或體征者應注意有急性心梗的可能。

心電圖表現不典型者容易誤診。在心肌梗死超級期,心電圖可無異?；騼H有 T波改變,部分心梗不是常規導聯易于發現的部位,不是 S T段抬高型或 Q波心肌梗死而是S T段下降或非Q波心肌梗死,伴隨樹枝傳導阻滯或預激綜合癥,易掩蓋心肌梗死的圖型。

2.2 通過上述分析,我們認為為了減少急性心肌梗死的誤診。應重視心肌梗死越來越年輕化的趨勢。目前臨床癥狀的復雜多樣性,應提高對急性心肌梗死的認識,接觸患者時詳細詢問病史,仔細查體,不僅要熟悉典型的臨床心電圖,還要了解非典型的臨床表現的心梗。

吸煙、超重、高膽固醇、高血壓、冠心病家族史是青年冠心病的危險因素[1],因此對于臨床表現不典型的心肌梗死,有冠心病易患因素,有精神緊張、情緒激動、疲勞等誘因發病[2]應及時做全導聯心電圖,必要時反復復查,在心電圖改變不明顯時,應注意心肌酶譜的動態觀察,特別是肌紅蛋白和肌鈣蛋白的檢查,分別在急性心梗發病后半小時—3小時即可出現明顯改變,具有很強的持續性。對于急性心梗的早期誤診具有很重要的意義。

[1]紅鳳林,吳明祥,宋丹,等.青年冠心病的危險因素及分析 [J].臨床心血管病雜志,2002,18(12):651.

[2]郭來敬,何山,張群中,等.冠狀動脈正常的急性心肌梗死患者的臨床特點 [J].中國冶金工業醫學雜志,2002,19:321-322.