腹腔鏡膽囊切除術常見并發(fā)癥的原因及預防措施

宋德靜，施開德，朱際飚

(安徽巢湖市第一人民醫(yī)院普外二科，巢湖238000)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已在全國廣泛開展［1-3］。盡管腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快、瘢痕小、住院時間短、腸功能恢復快等優(yōu)點，但其手術并發(fā)癥仍對患者造成一定傷害。

本文回顧性分析我科近年來390例腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料，分析LC常見的并發(fā)癥的原因及其預防措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本科2009年7月至2010年12月收治的行腹腔鏡膽囊切除術患者390例，男127例，女 263例，年齡 15～78歲，平均(45.2±2.6)歲。其中急性膽囊炎55例(含壞疽性膽囊炎5例，其中部分病例術前行抗感染治療1周)，膽囊結石伴慢性膽囊炎259例，膽囊息肉伴膽囊炎41例，膽囊腺瘤5例，單純性慢性膽囊炎16例(含慢性萎縮性膽囊炎3例)，膽源性胰腺炎恢復期13例，膽囊原位癌1例(術后病理證實)。其中合并慢性支氣管炎、肺氣腫5例，高血壓123例，糖尿病98例，腹部手術史者15例。

1.2 手術方法 本組患者均采用氣管插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外+喉罩麻醉，患者取仰臥位，有下腹部手術史患者均于肚臍下緣做一長約1 cm切口建立CO2人工氣腹，其余患者均用Veress氣腹針穿刺建立氣腹，建立CO2人工氣腹(壓力10～14mmHg)。手術采用四孔法，患者改頭高腳低斜坡臥位，鏡下探查膽囊、Calot三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度、肝臟硬化情況等。根據病情(手術難易程度)分別采用順行、逆行或順逆行結合膽囊切除術或者膽囊部分切除術。膽囊管及動脈近端應用兩枚鈦夾，動脈遠端電凝鉤切斷，膽囊管遠端上一枚鈦夾(膽囊管較粗時，使用大鈦夾或帶線結扎)。將膽囊及散落結石從上腹部穿刺孔取出，根據術野情況進行沖洗，對于腹腔粘連較重，膽囊凝破，滲出較多，懷疑膽囊床處理不確切的均放置腹腔引流管，共231例。

2 結果

本組390例LC成功切除膽囊382例，手術成功率為97.9%。因膽囊炎癥、纖維化并與周圍組織粘連嚴重及膽囊三角解剖不清、術中發(fā)現(xiàn)膽總管較粗、術中無法控制的出血及術中發(fā)現(xiàn)膽囊結腸內瘺等因素中轉開腹8例，占2.1%，手術時間為25～150 min，平均(42.5 ±6.3)min，術后住院時間 3 ～5 d，平均3.6 d，231例術后放置腹腔引流管。7例發(fā)生術后并發(fā)癥，其中膽道損傷1例，于術中發(fā)現(xiàn)并中轉開腹行肝管空腸Roux-en-Y吻合手術，膽漏1例，于術后通暢引流后治愈，術中出血2例致中轉開腹，切口感染1例，結石殘留2例，術后經ERCP+EST治愈。所以病例均治愈，無手術死亡病例。

3 討論

LC具有手術創(chuàng)傷小、痛苦少、術中出血少、對腹腔臟器干擾小、手術時間短、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，是最早開展的腹腔鏡手術，在國內已經普及到市、縣級甚至更基層的醫(yī)院，成為治療膽囊良性疾病的標準術式，但是它是一種不同于開腹手術的微創(chuàng)技術，此手術是在二維圖像下進行操作，立體感不強［4］，從建立人工氣腹到完成手術都是在間接操作下完成的。由于術者操作水平的差異，膽囊三角解剖結構的特殊性，膽囊的炎癥程度，周圍組織的粘連情況等因素的影響，都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應引起重視［5］。筆者在此結合既往國內外文獻就本組病例探討一下。

LC常見的并發(fā)癥主要包括:膽管損傷、膽管結石殘留、出血、膽汁漏等情況。

3.1 膽管損傷 是LC最嚴重的并發(fā)癥之一，以膽總管損傷多見［6-9］。本組有1例膽總管損傷，系術中上鈦夾時過分牽拉膽囊壺腹致膽總管彎曲成角誤將其當成膽囊管而被橫斷，術中及時發(fā)現(xiàn)并中轉開腹行肝管空腸Roux-en-Y吻合手術，所以在上膽囊管近端鈦夾時應強調不要過分牽拉膽囊壺腹，盡量使膽囊管及膽總管處于自然位置。膽道變異現(xiàn)象在膽道外科中很常見，是膽管損傷的常見原因，故有條件的醫(yī)院術前行MRCP或B超檢查及術中行膽道造影以了解膽道有無變異情況對預防誤傷膽管起到至關重要的作用［10］。規(guī)范的手術操作，清晰的顯露出膽囊管并確認膽囊管、肝總管、膽總管之間的關系是LC術成功的關鍵。若膽囊三角有冰凍性粘連、解剖不清或止血困難者應及時中轉開腹。

3.2 膽管結石殘留 本組有2例術后出現(xiàn)結石殘留，其中1例系術前慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作結石自膽囊管落入膽總管，術前B超未發(fā)現(xiàn)或未行MRCP確診結石脫落入膽總管而盲目行LC，另1例系術中操作不當致結石落入膽總管。其中還有1例因為術中發(fā)現(xiàn)膽總管較粗，故中轉開腹發(fā)現(xiàn)膽總管下端結石。膽囊管牽拉方向不正確(向上、內牽拉)及不適宜地擠壓膽囊均可導致結石落入膽總管，Calot三角解剖不清過分遠離膽管又可致膽囊管殘端結石。因此LC術中若切除膽囊未見結石，應仔細檢查殘余膽囊管有無結石或術中作膽道造影，必要時中轉開腹，不可盲目結束手術;術中解剖時，盡量把膽囊管向外下牽拉使膽囊管與膽總管成90°角，這樣比較容易辨認膽總管與膽囊管，確認兩者交界處，不僅可避免損傷膽管，而且可減少結石落入膽總管的機會;術中也不可過度擠壓牽拉膽囊，防止結石落入膽總管。

3.3 出血 LC術主干型膽囊動脈占84.4%，兩支型占6.6%，三支型 1.2%［11］。如果滿足于一支膽囊動脈的處理，忽略了第二支動脈的存在，往往是造成LC術中出血的原因。本組2例均術中大出血，均中轉開腹。其中1例系膽囊動脈分支呈噴射狀出血，腹腔鏡鏡頭立即被血濺污，使視野喪失，此時我們立即中轉開腹，術中證實為膽囊管后方一動脈分支沒有處理。另1例為Calot三角已經解剖完畢，但是在分離膽囊床右側時因炎癥水腫過重出血較多，致鏡下無法止血，遂中轉開腹。值得注意的是，在膽囊床中心部位及右側緣常有異常動脈分支自肝內穿出，此時可用電灼止血，但上鈦夾更為穩(wěn)妥［12］。

3.4 膽汁漏 LC膽汁漏發(fā)生率較開腹膽囊切除術高，主要原因大致為肝外膽管損傷，膽囊管殘端鈦夾脫落，膽囊管殘端被電凝鉤燒灼壞死，膽囊管壁被電凝鉤灼至壞死穿孔，副肝管損傷，迷走膽管損傷，膽囊床毛細膽管滲漏，醫(yī)源性膽管損傷等［13］。本組發(fā)生1例，因為術中膽囊炎癥較重，剝離膽囊床時候層次不清，剝離過深，術中放置腹腔引流管，術后出現(xiàn)腹痛，引流管里引出膽汁，予以通暢引流后治愈。所以為防止膽汁漏，在解剖Calot三角時候盡量不用電鉤電灼，盡量離肝總管及膽總管一定距離，膽囊管近端上兩枚鈦夾，剝離膽囊床時候寧可切破膽囊，也要盡量于肝臟上多留漿肌層，凡是去向膽囊的“管道”盡量上鈦夾夾閉，對膽囊床處理不確切的，術中盡量放置腹腔引流管，這樣可以通暢引流膽漏，同時可以觀察出血和引流腹腔殘留積血和滲液［14-15］。

3.5 切口感染 主要是劍突下1 cm大穿刺孔的感染，多由于出血和膽汁污染、結石殘留所致。故術中操作應注意保護切口［16-17］。本組1例，考慮為膽汁污染所致。

腹腔鏡膽囊切除術因患者自身疾病情況和術者的技術操作以及醫(yī)院的條件等因素的影響，會有一定的并發(fā)癥，這就要求臨床醫(yī)師全面的術前評估、嚴格把握手術適應證(病例的篩選)、規(guī)范的手術操作、適時的中轉開腹。中轉開腹手術并不是LC的失敗，而是為了減少LC并發(fā)癥而采取的最好的措施，同時是對LC技術的完善和補充，故應強調臨床醫(yī)師在腹腔鏡膽囊切除術掌握之前要有一定的開腹膽囊切除術的技術基礎［18］。對于伴膽囊頸結石嵌頓的急性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎的急性膽囊炎、與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎、與胃腸道形成內瘺的膽囊炎等以開腹膽囊切除術為宜［19］。

［1］ 葉柏青，江愛玉.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎84例的臨床研究［J］.中國基層醫(yī)藥，2010，17(22):3115.

［2］ 張彤，王翔.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎1082例體會［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(6):56-57.

［3］ 高明，楊杰.腹腔鏡膽囊切除術中出血的預防和處理方法［J］.中國基層醫(yī)藥，2010，17(6):727-728.

［4］ 王槐志，別平，王曙光，等.如何縮短腹腔鏡膽囊切除術的學習曲線［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12(5):444-445.

［5］ Rego RE，Campos T，Moricz A，et al.Cholecystectomy in the elderly:early results of open versus Laparoscopic approach［J］.Rev Assoc Med Bras，2003，49(3):293-299.

［6］ 韓文秀，孟翔凌，徐阿曼.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發(fā)癥的防治體會［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13(7):763-764.

［7］ 顧殿華，張建淮，王業(yè)波，等，腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷的預防和處理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(7):87-88.

［8］ 王士堂，黃強，王成，等.腹腔鏡聯(lián)合術中膽道鏡治療膽總管結石的臨床研究［J］.中國臨床保健雜志，2009，12(3):243-244.

［9］ 龔利挺.17例腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥分析［J］.浙江臨床醫(yī)學，2005，7(8):861-862.

［10］劉瑞文.腹腔鏡膽囊切除術中選擇性膽道造影的臨床應用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11(1):63.

［11］黃志強.當代膽道外科學［M］.上海:上海科學技術文獻出版社，1998，345.

［12］趙翰林，陸文熊，孫谷，等.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發(fā)癥的防治［J］.江蘇醫(yī)藥，2000，26(7):522-523.

［13］吳源泉，艾買江，徐麗萍.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的預防［J］.肝膽胰外科，2005，17(1):61-63.

［14］周正，周斌，張培建，等.上腹部手術后行腹腔鏡膽囊切除的手術技巧［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(4):52-53.

［15］張永東.淺談腹腔鏡膽囊切除膽囊三角區(qū)的處理技巧［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(4):54.

［16］肖竣，金肖丹，賀亞東，等.腹腔鏡膽囊切除術常見并發(fā)癥的分析［J］.浙江臨床醫(yī)學，2007，9(2):171-172.

［17］張曉輝.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的原因分析及對策［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2010，27(3):298-300.

［18］于良，王博，呂毅.重視臨床腹腔鏡技術培訓過程中“學習曲線”［J］.肝膽外科雜志，2008，16(3):67-168.

［19］ Tuech JJ，Pessaux P，Regenet N，etal.Laparosocpic cholecystectomy in cirrhotic patients［J］.SurgLaparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(4):227-231.