便于交流 利于監管——《麻醉記錄單標準》解讀

裴麗堅 趙 晶 王 怡 王 玲 徐仲煌 朱 斌朱 波 龔亞紅 霍添琪 閻 嬴 黃宇光

1 中國醫學科學院北京協和醫院 2 衛生部醫院管理研究所

標準制定的背景

雖然目前各地區、各級醫療機構使用的麻醉記錄單形式均為表格式，并在核心內容上基本一致，如記錄內容主要包括術前情況、術中情況、麻醉小結等。術中情況主要包括術中用藥和重要生命指征參數的監測數據等。但目前使用的麻醉記錄單普遍缺少搶救記錄，與衛生部關于印發《病歷書寫基本規范》的通知（衛醫政發〔2010〕11號）的第22條第八點不相符合；而且不同醫療單位的麻醉記錄單在形式和部分內容上存在一定差異，增加了醫務人員進行臨床質量控制、病例總結、地區之間交流等難度。

近年來，麻醉屆同仁們已對麻醉記錄單缺乏統一規范所帶來的問題有所認識，并就建立統一的麻醉記錄單問題的必要性與緊迫性逐步達成共識。部分省市如上海市、河南省、遼寧省已經建立了相對統一的麻醉記錄單。

2009年衛生部醫療服務標準專業委員會提出將《麻醉記錄單標準》立項為醫療服務標準制（修）訂計劃項目。

對標準重點內容的理解

（1）本標準為強制性衛生行業標準。鑒于本標準制定的必要性與緊迫性，經過38位專家函審，其中37位專家同意報批，28位回函專家中26位建議本標準類別為強制性標準，28位回函專家中18位建議本標準為行業標準，6位建議本標準為國家標準，4位棄權。隨后經過衛生部醫療服務標準專業委員會的專家討論后將本標準界定為強制性衛生行業標準。

（2）本標準中藥品名稱采用通用名或通用英文縮寫。例如：芬太尼，只需寫成芬太尼，而不需要寫成枸櫞酸芬太尼注射液。

（3）關于術前禁食情況，經過會審專家及函審專家的論證，本標準同步采用了中華醫學會麻醉學分會兒科麻醉學組制定的小兒術前禁食指南（2009）及美國麻醉醫師協會制定的擇期手術圍術期禁食指南（1999）。如果患者滿足指南中規定的禁食、水條件，則記錄為是，否則一律記錄為否。也就是說臨床中不滿足指南規定的禁食、水條件的患者，一律按飽胃處理。這也符合臨床安全的原則。

（4）關于術中監測項目及相關數據的記錄，本標準要求麻醉記錄應準確記錄中華醫學會麻醉學分會制定的《臨床麻醉監測指南》中規定的基本監測數據。《臨床麻醉監測指南》中規定：體溫、尿量、有創動脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、中心靜脈壓、失血量監測、神經肌肉傳導功能監測、心排血量監測、腦功能監測、經食道超聲心動圖、呼吸力學、血液生化、血氣分析、凝血功能、肺動脈壓等等均屬于擴展監測。鑒于中國各地區、各級醫院麻醉科監測設備參差不齊，手術種類也不盡相同，因此擴展監測項目并非每例麻醉均應記錄，但長時間、復雜大手術及高齡和高危患者手術時宜使用擴展監測，以保證手術患者圍術期的各器官功能正常和內環境穩定。

（5）所有圖例，均放在左側欄內。本標準增加自主呼吸和機械通氣的圖例，并在縱坐標0～30的范圍內記錄。專家組反復討論后認為：鑒于中國各級醫院麻醉科硬件條件參差不齊，附錄中麻醉記錄單樣本圖例中不包括的指標，各醫療機構可根據實際情況在備注欄中自行設立。

（6）關于術中診斷，專家組反復討論后決定刪除術中診斷，以免造成概念混淆。這點與衛生部關于印發《病歷書寫基本規范》的通知（衛醫政發〔2010〕11號）第22條第十四點略有差異。

（7）輸血時，血型的核對是臨床安全的重要環節。為此，本標準著重強調了輸血前應填寫患者血型及輸注血制品的血型，旨在輸血前強制核對患者血型及輸注血制品的血型。

制定標準過程中討論的焦點及達成的共識

（1）麻醉記錄單的樣式與格式的統一問題，是制定標準過程中討論的焦點之一。因為各醫療機構書寫麻醉記錄單的習慣各不相同，手術種類不同，但又都大同小異，有必要統一麻醉記錄單的樣式與格式么？經過專家組反復討論后認為：從長期考慮電子病歷勢在必行，統一樣式與格式的麻醉記錄單是發展的必然。但麻醉記錄單的樣式與格式應易于被各級醫院接受，并且便于操作。

（2）“住院麻醉記錄”/“門診麻醉記錄”或者“手術室內麻醉記錄”/“手術室外麻醉記錄”也是爭論的焦點。鑒于目前尚無明確定義，會審專家討論后不再區分“住院麻醉記錄”/“門診麻醉記錄”或者“手術室內麻醉記錄”/“手術室外麻醉記錄”，統稱為：麻醉記錄。

（3）體溫是生命體征之一，是否所有麻醉患者均應監測體溫？會審專家討論后認為，由于中華醫學會麻醉學分會制定的臨床指南中體溫屬于擴展監測，因此沒有必要對每例患者均監測體溫。但是當預期體溫可能出現明顯改變或懷疑體溫已經發生明顯改變的長時間體腔暴露或失血量較大需大量快速輸血輸液手術、體外循環心內直視手術、低溫麻醉、熱灌注治療等情況下，應進行體溫監測，并記錄數據；新生兒體溫變化快，嬰幼兒體溫調節不健全，對長時間小兒手術和高齡患者手術應進行體溫監測，并記錄數據；對有惡性高熱病史或家族史的患者應進行體溫監測，并記錄數據，這與中華醫學會麻醉學分會制定的臨床麻醉監測指南保持一致。

與我國有關法律、法規和其它標準的關系

這是麻醉學科第一個國家級的行業標準，符合衛生部關于印發《病歷書寫基本規范》的通知（衛醫政發〔2010〕11號文件）及衛生部關于印發《電子病歷基本規范（試行）》的通知（衛醫政發〔2010〕24號文件）。

標準發布的意義及對未來的影響

（1）有利于規范各地區、各級醫療機構的醫療行為，使麻醉中的醫療行為有據可依。

（2）有利于監督機構、監督人員評價麻醉中的醫療行為。

（3）有利于醫務人員進行臨床質量控制、病例總結、地區之間交流。

（4）本標準考慮到各地區、各級醫療機構的差異，以及電子病歷及未來麻醉發展的趨勢。

標準宣貫方面的建議及宣貫時的注意事項

（1）強調本標準為強制性衛生行業標準。

（2）加強各級醫療機構對本標準重點內容的理解。

（3）電子病歷是未來的發展趨勢，因此本標準在麻醉記錄單的樣式與結構方面力求適應電子病歷的要求。

（4）本標準考慮到各地區、各級醫療機構的差異及未來麻醉發展的趨勢，因此留有一定的空間，各醫療機構可根據實際情況在備注欄中自行設立。

（5）關于本標準制定過程中討論的焦點問題，各地區、各級醫療機構可在執行過程中反饋意見，依據實際應用情況，定期更新標準。