保護氯乙酸接觸者健康規范急性氯乙酸中毒診斷治療——《職業性急性氯乙酸中毒的診斷》標準出臺

朱秋鴻 黃金祥 楊麗莉 白 瑩 李培英王建峰 李冬梅 朱寶立 孟聰申 張福剛

中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所

氯乙酸（Monochloroacetic acid,MCA） 是一種重要的有機精細化工原料。在醫藥、染料、農藥、香料、樹脂、食品添加劑、表面活性劑等領域廣泛應用。目前全世界每年總產量約400萬噸。因急性氯乙酸中毒病程進展快，病死率高，引起了人們高度重視。國際化學品安全規劃署（International Programme on Chemical Safety，IPCS）曾出版氯乙酸毒物信息專著。歐洲化學品毒理學和生態毒理學中心 （European Centre for Ecotoxicology and Toxicology of Chemicals）連續出版《氯乙酸及其鈉鹽》和《人類急性氯乙酸中毒：治療建議》技術報告。

為保護接觸氯乙酸勞動者的身體健康，規范我國急性氯乙酸中毒的診斷和治療，2007年6月受衛生部衛生政策法規司、衛生部職業病診斷標準專業委員會委托，中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所、江蘇省疾病預防控制中心職業病防治所和石家莊市職業病防治院組成課題協作組，共同承擔《職業性急性氯乙酸中毒的診斷》的研制工作。

現在標準正式發布并即將實施，回過頭來對標準的具體內容進行詳細解讀，將有助于標準的宣傳貫徹，從而在使用者中起到良好的傳播效果，規范診斷行為，這也是制定標準的最終目的。

標準適用范圍與發病機制

氯乙酸是生產羧甲基纖維素、苯氧乙酸、巰基乙酸、甘氨酸、靛染料等的中間體，是制取硫乙二醇酸、甘醇酸等的原料，制藥工業中制取咖啡因、巴比妥類等也廣泛使用氯乙酸。同時也用于制造香料、增塑劑、除莠劑及表面活性劑等。生產、應用、裝卸和運輸氯乙酸液體和熔化物的勞動者，常因意外發生急性中毒。

國內外均有急性氯乙酸中毒病例報道。根據收集的國內外文獻報道，有三起為群體急性氯乙酸中毒或皮膚灼傷并發中毒事件（一起10例，一起8例，一起14例）外，其余均為散發病例。共涉及中毒人數123人，死亡36人。由于多數氯乙酸灼傷病人收住在燒傷科，其中灼傷合并中毒者多未報道，因此，實際中毒病人要比報道的多。

在標準的適用范圍上主要針對職業活動中接觸氯乙酸引起的急性中毒，非職業接觸氯乙酸引起的急性中毒也可參照執行。

在侵入途徑方面，氯乙酸可經皮膚黏膜、消化道和呼吸道導致中毒。中毒程度取決于接觸氯乙酸的濃度和時間。氯乙酸的嗅閾為0.17mg/m3，空氣中濃度為23.7mg/m3時，有輕微刺激和興奮作用，濃度較高時引起明顯的呼吸道刺激癥狀，因此，單純經呼吸道吸入中毒少見。在課題組收集的31篇國內外文獻報道中，經皮膚吸收中毒的有26起，經呼吸道吸入中毒的有2起，經口中毒的2起，經皮同時伴隨吸入中毒的1起。由此可見，經皮膚吸收是引起急性氯乙酸中毒的主要途徑。

目前國內外對于氯乙酸中毒的機制尚未搞清。一些研究者認為：氯乙酸與其他含二碳原子乙酸鹽一樣可進入三羧酸循環，最初被轉化為氯化檸檬酸酯，后者因不能被酶代謝而留于體內，引起中毒。氯化檸檬酸酯還可通過抑制烏頭酸酶系統而阻斷三羧酸循環，從而引起一些耗能多的重要臟器如心臟、中樞神經系統等的損傷。也有研究表明氯乙酸可使肝腎等組織中的巰基含量減少，從而使含巰基的組織活性降低，體內能量代謝發生障礙，導致中毒。實驗發現氯乙酸中毒大鼠肝、腎中的巰基含量減少。

檔案管理及保護部門的工作人員專業素養較差，檔案管理部門在進行檔案管理及保護時，沒有選取有專業能力的工作人員，招聘的工作人員并沒有相關的工作經驗也沒有學習過專門的檔案管理及保護知識。這樣的現象不僅是對檔案保護的不負責，也是對檔案信息安全的不負責。

急性氯乙酸中毒臨床特點

急性氯乙酸中毒潛伏期短，其與接觸氯乙酸的濃度、接觸時間、皮膚受污染的面積和現場急救處理有關。通過對文獻報道的123例病例研究顯示，49例患者于接觸后1小時內出現明顯的中毒癥狀。62例在2小時內發病。其中2例大面積燒傷病人，即刻出現了中毒。國外報道最短45分鐘，長的3.5小時。

急性氯乙酸中毒主要損害中樞神經系統、心血管系統和腎臟。個別經呼吸道吸入（往往同時有經皮吸收）中毒者，尚可出現呼吸系統損害 。

（一）中樞神經系統的損害

早期可出現頭暈、乏力、惡心、嘔吐等以及定向力障礙、煩躁、譫妄和驚厥等中樞神經系統興奮癥狀，隨后出現中樞抑制和昏迷。也有報道氯乙酸中毒后中樞興奮和抑制交替出現。反復抽搐多發生在中度中毒以上者。嚴重腦水腫是導致氯乙酸中毒死亡的原因之一。

（二）心血管系統損害

所有中毒病例中均出現不同程度的心臟損害，包括心律不齊、心動過速、心動過緩、室性早搏、房顫、非特異性心肌損害和心肌酶活性增高等。重者還出現心室顫動、心源性休克，個別出現心力衰竭。

（三）腎臟損害

輕者尿常規檢查可見蛋白陽性、紅細胞和管型等，較重者尿量減少，并呈現進行性腎功能不全，重者可在12小時內出現急性腎功能衰竭。這可能系休克所致，也可能是因為橫紋肌溶解所致肌紅蛋白和草酸鹽在腎小管沉積引起的腎小管壞死。

代謝性酸中毒和低血鉀等電解質紊亂多見。實驗室檢查可見血pH、HCO3-、AB、SB、BB減少，CO2結合力下降等。輕度酸中毒臨床表現不明顯或僅出現乏力、呼吸稍促、食欲不佳等。隨著酸中毒程度加重，臨床上可出現呼吸加快加深（Kussmal呼吸），血壓下降、心率失常等循環功能明顯障礙以及意識障礙等表現。低血鉀常見，偶可在中毒1～2天后出現低血鈣 。此外，心肌酶異常（CK、CK-MB 、LDH 、α-HBDH 活力增高）多見，血清ALT、AST和肌酸激酶升高提示有廣泛的組織損傷。

接觸途徑不同可導致臨床表現差異

由于接觸氯乙酸的途徑不同，其臨床表現有所差異。

皮膚接觸中毒：氯乙酸可以經完整的皮膚迅速吸收。中毒早期表現為嘔吐、少數腹瀉、視物模糊、定向力障礙，隨后意識不清、煩躁、譫妄、抽搐及血壓下降，繼而昏迷。同時可伴有低血鉀、代謝性酸中毒及腎功能衰竭。文獻報道受污染的皮膚面積超過5%即可引起中毒，甚至導致死亡。

吸入中毒：吸入氯乙酸的霧或粉塵可引起上呼吸道刺激癥狀。輕者可有上呼吸道炎癥表現，經休息和對癥處理數小時至數日內即可恢復。吸入高濃度的酸霧或粉塵迅速發生嚴重中毒，出現咳嗽、惡心、嘔吐、深呼吸、嗜睡，數小時后出現嚴重的肺水腫。

經口中毒：根據服入量的多少，可在服后1小時～4小時內出現中毒癥狀。病人首先出現嘔吐和腹瀉，隨后出現中樞神經系統紊亂。重度中毒可出現嚴重的難治性代謝性酸中毒，常因休克、急性腎功能衰竭和腦水腫而死亡。低鈣血癥可能在1天～2天后出現，也可能出現肌紅蛋白尿和白細胞增多。尚有報道口服氯乙酸后出現溶血性尿毒癥而致死的病例。

此外，皮膚接觸氯乙酸可出現紅、腫、水瘡，伴有劇痛，水皰吸收后出現過度角化，經數次脫皮后痊愈。氯乙酸濺入眼內，可引起灼痛、流淚、結膜充血，嚴重時可引起角膜組織損害。

診斷原則和診斷分級

根據氯乙酸的侵入途徑及毒作用為多靶器官損害的臨床特點，短期內職業接觸較大量氯乙酸后，很快出現以中樞神經系統、心血管系統和腎臟等一個或多個器官系統急性損害為主的臨床表現，結合現場調查及實驗室檢測指標，綜合分析，并排除其他原因所引起的類似疾病，方可診斷職業性急性氯乙酸中毒。

診斷分級應主要根據中樞神經系統、心血管系統和腎臟等一個或多個器官系統急性損害程度，并盡可能與《職業性急性化學物中毒性神經系統疾病診斷標準》（GBZ 76）、《職業性急性化學物中毒性心臟病診斷標準》（GBZ 74）和《職業性急性中毒性腎病診斷標準》（GBZ 79 ）等相銜接和一致。凡接觸后出現輕度意識障礙、輕度中毒性心臟病、輕度中毒性腎臟病、輕度代謝性酸中毒之一者，可診斷為輕度中毒；當病情進一步加重至中度意識障礙或反復抽搐或中度中毒性心臟病或中度中毒性腎臟病或中度代謝性酸中毒時，可診斷為中度中毒；出現重度意識障礙、重度中毒性心臟病、重度中毒性腎臟病、重度代謝性酸中毒或肺水腫之一者，可診斷為重度中毒。如短期接觸氯乙酸后，僅出現頭暈、乏力、惡心、嘔吐、煩躁等癥狀或出現眼疼痛、流淚、羞明、結膜充血及上呼吸道刺激癥狀，于脫離接觸后72小時內上述癥狀消失或明顯減輕者，可診斷為接觸反應。

有關代謝性酸中毒的分級，根據WHO資料，當血氣分析示HCO3-15～20 mmol /L、pH7.25～7.32時，為輕度代謝性酸中毒；當血HCO3-10～14mmol/L、pH 7.15～7.24時，為中度代謝性酸中毒；當血HCO3-〈 10mmol/L、pH 〈7.15時，為重度代謝性酸中毒。

血清氯乙酸濃度測定，可作為接觸氯乙酸的佐證。Kulling等報道1例皮膚接觸氯乙酸中毒死亡患者，在接觸后4小時、6小時、8小時和12小時測定血清氯乙酸濃度分別為33mg/L、15 mg/L、7.8 mg/L和0.22 mg/L。但國內由于尚未建立標準化的檢測方法，所報道的中毒病人均無測定血清氯乙酸濃度資料，加上目前尚缺乏血清氯乙酸濃度與急性中毒臨床表現的劑量-反應關系資料，本標準未將血清氯乙酸濃度測定作為診斷的必備指標，有條件的單位可測定血清氯乙酸濃度，作為接觸氯乙酸的佐證。

需要與急性氯乙酸中毒進行鑒別診斷的疾病主要有其他無機酸灼傷并發中毒、酚灼傷并發中毒、急性腦血管病等。

臨床處理原則

急性氯乙酸中毒病情進展快、病死率高。當皮膚污染面積〉1%時，應入院觀察；皮膚污染面積〉5%時，應住監護病房嚴密觀察。

（一）防止氯乙酸繼續吸收和促進排出 立即脫離事故現場，轉移到空氣新鮮處，脫去污染的衣物，并用大量清水或5%碳酸氫鈉溶液沖洗污染皮膚至少15分鐘；眼污染時應分開眼瞼用微溫水緩流沖洗至少15分鐘；經口中毒病人應立即用清水洗胃（嚴禁催吐），然后使病人靜臥、保暖、休息，密切觀察病情變化。

（二）對癥和支持治療 輕癥中毒病人以支持療法為主，同時給予對癥治療。較重病人應在心血管監護下，積極進行系統的綜合治療，包括早期、適量、短程給予糖皮質激素，及時救治糾正酸中毒和低血鉀等電解質紊亂，保持適量尿量和堿化尿液以避免腎小管中肌紅蛋白沉積。救治的重點是控制抗休克、保護心肌和防止心血管損害、控制腦水腫和保護腎臟功能。有條件單位應及早進行血液透析，如出現肌紅蛋白尿，應血液透析和血漿置換結合進行。對經呼吸道吸入中毒者，應積極防治肺水腫。

（三）灼傷創面處理 氯乙酸灼傷患者，灼傷創面的真皮、皮下組織及肌肉內血管極度擴張、充血，導致氯乙酸吸收加快，從而極易引起氯乙酸中毒。因此，氯乙酸灼傷后千萬不能以為是皮外損傷而忽視全身治療。患者應在現場立即（數秒內）用大量流動清水或5%碳酸氫鈉溶液對污染的皮膚沖洗至少15分鐘，直至創面pH值呈中性。雖然5%碳酸氫鈉溶液清除效果比清水好，但及時徹底沖冼最為重要。千萬不能將未沖洗過的皮膚污染病人直接送往醫院，以盡可能減輕皮膚灼傷程度和減少氯乙酸的吸收量。

對于創面不大（＜5%）的患者，經清水徹底清洗后，可在陰涼處干燥處理，而對于灼傷面積較大的患者，應立即進行切痂術，徹底清除局部壞死組織，防止氯乙酸繼續吸收，減輕其對機體的進一步損害，并嚴密觀察病情的變化，作出及時的處理。

（四）解毒藥物 動物實驗結果表明，二氯乙酸是治療氯乙酸中毒最有效的藥物，它能迅速到達靶器官，并直接作用于發生氯乙酸毒性作用的酶系。而且，二氯乙酸能減輕或消除乳酸中毒，人體對二氯乙酸的耐受性也很高。目前美國官方已批準二氯乙酸作為一種研究藥物，瑞典國家醫療產品部已允許二氯乙酸作為有生命危險的氯乙酸中毒患者的解毒劑。

在我國，二氯乙酸尚未獲得藥物批準，所以尚不能在臨床上應用，本標準未規定用二氯乙酸進行治療。如無二氯乙酸可用，在可提供患者呼吸支持前提下，可嘗試給予足以導致昏迷大劑量苯巴比妥。