《職業性刺激性化學物致慢性阻塞性肺疾病的診斷》標準解讀

閆永建

山東省職業衛生與職業病防治研究院

研制背景

刺激性氣體是目前我國接觸人群眾多、危害嚴重的職業病危害因素之一，短期或一次高濃度暴露可導致嚴重的健康危害甚至危及生命。隨著生產環境的不斷改善，低濃度暴露刺激性氣體致慢性呼吸道毒性作用日益受到關注。

長期慢性暴露于低濃度或反復暴露于較高濃度的刺激性氣體環境中，是否可引起人體健康危害、引起哪些危害，經過多年來國內外學者的流行病學調查和實驗室研究，已基本得到了證實。這些研究表明：長期暴露刺激性氣體可致呼吸道黏膜非特異性炎癥和肺組織損傷，臨床上可表現為上呼吸道慢性炎癥（如慢性鼻炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎）、反應性氣道功能紊亂綜合征（RADS）、非特異性哮喘發作、慢性阻塞性肺病（COPD）、間質性肺疾病（ILD）等呼吸系統疾病。

由于我國一直無相應的職業病診斷標準，導致長期從事刺激性氣體作業的職工，所患“職業性慢性呼吸系統疾病”得不到明確診斷，從而不能及時脫離刺激性氣體作業環境，使病情和肺功能損害進行性加重，損害了勞動者的身心健康，由此而引發的職業病訴訟糾紛也愈來愈多。因此，衛生部政策法規司2007年下達了“職業性慢性呼吸系統疾病診斷標準”的制定計劃，由山東省職業衛生與職業病防治研究院負責起草，中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所、上海肺科醫院、重慶市職業病院、廣東省職業病防治院等參與起草。

2005年國際勞工組織（ILO）已把“慢性阻塞性肺病”、“由已認知的與工作程序相關的致敏因素和刺激物所致的上呼吸道功能紊亂”列入推薦的職業病目錄中，而且在“職業性呼吸系統疾病”第十條列入了開放性條款（Any other respiratory disease not mentioned in the receding items 1-9 where a link is established between the exposure to risk factors from work activity and the disease contracted by the worker）。這不僅是今后我國修訂職業病目錄的重要參考，也是我們研制該標準的主要依據。

接到標準制定計劃，我們首先召開了課題啟動會，會上邀請了呼吸內科知名專家做專題講座，職業病醫師與呼吸科專家對課題方案、職業性慢性呼吸系統疾病的臨床分型及診斷指標等問題進行了專題討論。此后課題組按照統一方案對代表性企業進行調查研究，對職工進行職業健康檢查；同期收集職業性慢性呼吸系統疾病“疑似病例”，對病例資料進行匯總分析；查閱國內外相關文獻，撰寫了文獻綜述等。期間分別在武漢、重慶會議期間與課題組成員商談標準研制和起草情況，并多次就標準研制的關鍵問題征求課題組內、外職業病專家以及職業衛生、呼吸內科、影像、肺功能等相關專家的意見。

考慮到職業性慢性呼吸系統疾病除特殊病因外，臨床上無任何特異性，干擾因素多，無法找到特殊的鑒別診斷指標，只能靠綜合分析職業史來診斷。與急性中毒不同，慢性中毒起病緩慢，病程遷延，很難確定暴露水平，在整個病程中病因又往往是多方面的，就職業病因本身來講也往往是多因素的混合作用，每種因素的混雜作用是無法區分的，所以只能用風險權重來衡量。我們在綜合調研、病例、文獻資料的基礎上，提出了“刺激性化學物高風險暴露職業史”的概念。

關鍵技術問題說明

關于本標準的適用范圍

我國現行《職業病目錄》第三章《職業中毒》中列出了54種化學物質，其中多數刺激性毒物的中毒標準只有急性的，所以為便于實行，我們把本標準的使用范圍界定為法定《職業病目錄》職業中毒所列化合物中刺激性毒物引起的慢性呼吸系統疾病的診斷。如果有單個化合物慢性中毒診斷標準的，則按照該化合物標準診斷，法定《職業病目錄》沒有列的毒物，則需《職業病目錄》修訂后，增加職業性慢性中毒診斷標準總則條款，或各論條款才可以診斷。

關于臨床類型

國內外研究表明：長期慢性暴露刺激性毒物可引起呼吸道慢性炎癥,包括慢性鼻炎、慢性咽炎、慢性支氣管炎等，RADS、非特異性哮喘發作、COPD、ILD 等，標準中列入哪些臨床類型，是標委會專家討論的焦點。

（1）考慮到呼吸道慢性炎癥的發生率高，影響因素多，不宜鑒別，結合我國國情，本標準暫不列入。內科學一般把慢性支氣管炎歸到COPD中，但慢性支氣管炎發展到不可逆性氣流阻塞時才是COPD（由于有害顆粒或有害氣體對肺部作用而引起的一種異常炎癥反應，達到氣流受限并不完全可逆為特征的肺病）。慢性阻塞性肺病全球創議（GOLD）規定了以肺功能為主的綜合診斷指標，特別是對氣流受限及可逆性的具體判定（綜合分析FEV1/FVC、FEV1%預計值），我國2010年新頒布了COPD的診斷標準（WS 318-2010）為我們制定本標準提供了重要參考依據。

（2）RADS：一般是在一次“高濃度”的刺激性氣體、煙霧或蒸氣暴露后產生，嚴格說應該屬于急性的范疇，但由于表現有別于急性中毒，容易漏診，又多次反復暴露或低濃度長期暴露也可有RADS發生，應引起重視。

（3）ILD：是一組主要累及肺間質、肺泡和細支氣管的肺部彌漫性疾病，亦稱彌漫性實質性肺疾病。職業性接觸無機或有機粉塵、有害氣體或煙霧引起的ILD是很常見類型，主要是肺間質纖維化。在我們收集的職業性慢性損害病例中，肺間質病變約占8%。專家討論認為，（2）、（3）類型積累的病例尚少，本標準暫不列入，待進一步收集資料總結經驗。

（4）現代觀點認為：支氣管哮喘是由多種細胞和組分參與的氣道慢性炎癥。職業性哮喘分為過敏性和刺激性兩大類，有的具有刺激和致敏雙重性，我國現行《職業性哮喘》診斷標準中只界定了“變應原”引起的哮喘，未包括“刺激性（后）哮喘”的內容，本標準是否設定這種類型，提請了專家討論，最后確定修訂于《職業性哮喘》標準中。

由于最后確定的“職業性慢性呼吸系統疾病”的臨床類型只保留了COPD一種，專家提出標準的題目更改為“職業性刺激性化合物致慢性阻塞性肺病”。

關于診斷原則

職業性慢性阻塞性肺病缺乏特異性，干擾因素多，無特異診斷和鑒別診斷指標，診斷時應主要根據長期高風險的刺激性氣體等密切接觸職業史及發病、病程與職業接觸的動態關系，結合作業場所動態職業衛生學調查和監測資料、同工者職業健康監護資料，綜合分析職業病因權重，排除其他明確病因引起的呼吸系統疾病，做出診斷。如職業接觸情況不清楚，最好做現場調查。

關于職業病因概率或權重的估算問題

慢性中毒起病緩慢，病程遷延，很難確定引起中毒的累計暴露閾值，也很難用一次或幾次檢測資料來衡量暴露水平，必須綜合分析。動物實驗資料也無法直接應用到人。總結文獻及病例資料，經驗告訴我們，可以認為具有刺激性毒物引起呼吸系統慢性損害存在風險“閾值”， 這個“閾值”高于無作用劑量，低于急性中毒閾值劑量，介于無作用劑量和急性中毒閾之間，任何毒物達到這個閾值均可產生慢性呼吸系統損害，但這個閾值很難界定，因為不同的毒物閾值不同，同一毒物不同的個體閾值不同。總結收集的病例和文獻資料，我們發現他們在長期低濃度接觸的職業活動中，都存在不同頻率的較高濃度的暴露，每次較高濃度暴露盡管沒有達到急性中毒，但都有咳嗽等呼吸癥狀—相當于達到刺激閾，國內外均有以“出現呼吸道癥狀作為衡量作業環境較高濃度刺激性毒物暴露”的報道，所以出現呼吸癥狀作為較高水平暴露的判定，既易于操作又科學，在此基礎上我們提出了一個“高風險暴露職業史”的概念，經在收集的疑似病例上驗證可行。

“高風險刺激性氣體接觸職業史”指滿足下列四條中的二條：

（1）工作暴露時有經常反復發作的上呼吸道粘膜刺激癥狀，且有就醫紀錄（記載病史、臨床表現、診療情況）；

（2）有作業環境刺激性化學物動態監測資料，監測結果或常常超過國家標準；

（3）同工作環境中具有相近暴露水平的可能有多人發病或由相似癥狀；

（4）生產工藝落后，非密閉作業，存在跑、冒、滴、漏現象；無通風排毒設施或通風排毒效果差；無個人防護或為無效防護。

關于本標準的臨床診斷及分級指標問題

臨床診斷分級及分級指標，我們基本遵從了內科學的診斷和分級標準，兼顧職業病的特點，在診斷起點和分級要點上盡量有客觀指標，以便于執行。 本標準COPD 診斷和分級條件和內科學基本一致。

關于治療與處理原則

職業性刺激性氣體致COPD沒有特殊治療，按照內科學治療原則治療。急性加重期主要是積極抗炎治療、積極處置并發癥；病情穩定期以對證、支持治療為主，減輕癥狀，阻止病情發展；緩解或阻止肺功能下降；改善活動能力，提高生活質量，降低病死率。一旦確立后，應盡早調離刺激性氣體、煙、霧、塵等職業環境。

制標過程中討論焦點

本標準會審中專家討論爭議的主要焦點在：職業性慢性呼吸系統疾病的臨床類型、鑒別診斷指標和病因的判定上。最終達成共識：臨床類型只保留COPD一種類型；職業性COPD和非職業性COPD，沒有特異性的診斷、鑒別診斷指標，專家糾結最多的就是如何與吸煙引起的COPD相鑒別的問題，這和職業性中毒性肝病等一樣，單純從臨床上是無法鑒別的，但是不能因為無法鑒別，就不考慮職業性刺激性化學物之病因，我們必須以主動的思維方式，評價職業暴露的風險性，權衡職業病因比重，綜合分析吸煙等其他干擾因素，做出診斷。考慮到COPD 的發病情況，根據專家的意見，把高風險刺激性氣體接觸時間定為5年，在診斷條件中列入“無明確長期吸煙史”，是否合適，請各位同仁在實踐中提出寶貴意見，以便進一步修訂。