青少年營養不良仍是公共衛生問題全國性統一篩查標準正在制定

季成葉

北京大學醫學部兒童青少年衛生研究所

迄今為止，在青少年中，熱量-蛋白質營養不良（protein- energy malnutrition）仍是肆虐全球的重大公共衛生問題。《世界營養行動計劃》（2002）指出：發展中國家平均每10個兒童即有4個營養不良；0～14歲兒童營養不良率，拉丁美洲43%，南亞54%，西非57%，東非59%，非洲撒哈拉以南地區（受戰亂和艾滋病蔓延影響）高達66%。國家越窮，生活越貧困，營養不良中的生長遲緩（自幼長期缺乏膳食熱量-蛋白質）比例越高。

營養不良越嚴重，發生年齡越小，對兒童生存、健康危害越大。營養不良通過直接（餓死）或間接（各種傳染病和非傳染病），導致大量嬰幼兒死亡；生存下來的患兒，體格發育滯后，青春期遲遲不出現，生理機能、智力、學習能力受損傷將延續到成年，對勞動能力和生活質量產生終身有害影響。

我國曾是世界上兒童營養不良發生率最高的國家。50年代初學齡兒童少年中超過半數營養不良，其中約1/3屬重度。目前已在我國絕跡的極重度營養不良（“夸西奧科氏病”）偏僻山鄉隨處可見。解放后，政府將改善兒童營養列為衛生工作重點，采取各種防治措施，使兒童營養不良率逐步下降。伴隨改革開放后經濟高速增長，政策投入力度顯著加大。1992年全國愛衛會、衛生部、教育部聯合頒布《全國學生常見病綜合防治方案》，將營養不良列為重點防治的六大學生常見病之首；1997年國務院頒布《中國營養改善計劃》，是我國政府將兒童營養改善納入國家戰略重點的標志。但大量證據表明：我國的兒童營養不良問題還遠沒達到被消滅的程度。

學齡兒童青少年營養不良仍然是一個比較嚴重的公共衛生問題，需要全社會正確看待和重視，統一的營養不良篩查標準也急需出臺。北京大學兒童青少年衛生研究所接受衛生部衛生政策法規司任務，按學校衛生標準專業委員會要求，從2008年1月開始制定《學齡兒童青少年營養不良篩查標準》。2008年1月成立起草小組，回顧以往從事學生營養不良防治經驗，確定標準的內容、制定策略方法，沿用國際公認的熱量-蛋白質營養不良定義（protein- energy malnutrition），使用“生長遲緩”（stunting）和“消瘦”（wasting）兩指標；對象覆蓋6～19歲全學齡兒童青少年期。

國內尚無統一篩查標準

國際上被廣泛使用的篩查標準有兩項，分別是WHO《兒童生長標準》（2006）和美國CDC《兒童生長表》（2002），兩者的共同特點是：將營養不良和超重/肥胖篩查納入統一的界值點體系；使用LMS平滑曲線確定篩查界值點等技術參數。

目前我國沒有統一的營養不良篩查標準。使用WHO（2006）生長標準，對1985～2005年期間由教育部、衛生部、國家科委、國家民委共同領導，先后開展的五次學生體質健康調研、教育部組織的三次學生體質監測進行營養不良篩查，發現近20年來，我國城市6～18歲中小學生營養不良率大幅下降。城市男女學生生長遲緩率分別從9.2%和8.0%降至2.7%和3.0%，降幅達2.4倍和1.7倍；消瘦率分別從20.8%和17.6%降至10.5%和9.7%。鄉村1985年男女生長遲緩率分別高達25.5%和22.8%（男12～14歲、女10～12歲青春早期超過30%），逐步下降至2005年的7.4%和7.7%。該趨勢和“2005年9省市0～6歲兒童生長發育調查”展現的學齡前兒童生長遲緩、消瘦兩類營養不良同步下降的趨勢完全一致。估計2005年和解放初比，我國0～18歲兒童少年的營養不良率下降了70%。

但是，我國作為一個底子薄的發展中國家，兒童營養不良現象依然普遍存在：城男、城女、鄉男、鄉女四群體目前依然分別有2.7%、3.0%、7.4%和7.7%的生長遲緩率。盡快使用規范標準將患兒篩出、提供干預已成當務之急。目前，城市消瘦率仍維持在男10.5%、女9.7%的相對高水平；即便營養水平最高的沿海大城市，消瘦率仍高于發達國家。鄉村近20年消瘦率降幅不大，屬經濟轉型期國家的常見現象。生長長期趨勢（secular growth trend）和膳食營養改善密切關聯，但其階段性變化服從生長的特有規律。歐洲、日本等發達國家早期都有該現象：群體膳食改善初，體內長期被壓抑的、促進身高趕上生長的基因首先被激活，但此時體重因膳食質量跟不上需求而增幅跟不上身高，導致較多“綠豆芽”體型出現；一方面生長遲緩率下降，另一方面消瘦率下降緩慢，甚至上升；該現象是群體營養狀況改善中的過渡現象。其后，伴隨膳食營養數量、質量同步改善，消瘦狀況才可出現實質性下降。可以預計，即使在我國那些生長遲緩率大幅下降的群體，今后較長時間里仍需面對消除消瘦性營養不良的艱巨任務。更何況，我國貧困鄉村地區的兒童營養不良率比上述情況還要嚴重得多,5～17歲男女兒童少年僅生長遲緩率一項，西北、西南和其他貧困縣就分別超過25%、40%和30%。再不抓緊篩查工作，《中國營養改善計劃》提出的“盡快發現高危兒童，采取性措施盡快改善其營養”的目標勢將成為一句空話。

從前瞻角度看，盡快制定營養不良篩查標準有更深層意義。以大城市為例，營養不良率已大幅下降，同時超重/肥胖在迅速蔓延。要做到同時防控這兩類營養失調現象似乎很困難，實際上并不矛盾。導致我國城市兒童營養不良的主要原因已從饑餓、膳食缺乏轉變為不良生活方式、不良飲食習慣等。研究證實：生長遲緩和肥胖間存在有機聯系。源自胎、嬰兒期的生長遲緩兒，一旦環境變化（如過度喂養、添加輔食不當），將比正常兒童更易（因錯過身高突增期）而出現體重性“趕上生長”（catch-up growth），引發脂肪早期重聚，體成分中體脂比增加，青春期性發育早熟，形成中心型（高腰圍）或/和周圍型（高BMI）肥胖，心血管危險因素集聚，成為成年后肥胖相關慢性病的重要原因。該現象在我國這樣一個正處于加速轉型期的國家，尤應引起關注。

學校衛生工作者急需統一標準

伴隨營養改善措施的逐步落實，各地學校衛生工作者對營養不良篩查標準需求殷切。由于無統一標準，只能選擇曾一度流行的“1985年身高標準體重”。實際上，該“標準”只是個人研究行為，從未獲得任何部門認可，和世界衛生組織也沒有關聯。但是，它被冠以“WHO兒童標準在青少年期的延伸”等桂冠，因訛成實，成為很長一段時間內可供選擇的篩查“標準”。

實際上，它缺乏理論依據，還存在許多技術誤區：（1）完全不考慮身高因素，單憑體重/身高的相對低下判斷營養不良，易將那些“綠豆芽”式正處于突增高峰（“竄個”）的青少年誤判為營養不良。（2）將7～14歲男孩、7～12歲兒童混用同樣界值點（5歲前性別差異不顯著，可這樣做），無法反映青春期因體成分發育的性別特征而導致的顯著差異；由此導致的誤差隨年齡增長而擴大。（3）將男15歲、女13歲定為“青春早期”；男16歲、女14歲定為“青春中期”，無視我國兒童少年近年來迅猛的生長提前趨勢。（4）為實現將超重/肥胖界值點接近發達國家的目標，為編造超重/肥胖界值點而不人拉升“營養不良”界值點，使很大部分正常體重青少年被錯判成“營養不良”，嚴重影響篩查準確性。

本課題組聯合六個省市的中小學保健所，同步使用“1985年身高標準體重”和WHO（2006）標準進行營養不良篩查，發現前者的“消瘦”檢出率比后者高15.4%～22.6%。有些地區使用前者檢出的營養不良率，比當地15年前（尚未脫貧、也未采取營養干預）更高，結果無法令人心服，嚴重挫傷了基層單位的防治積極性。

專家目測法證實，前者篩出的“營養不良”，約45%實際上是正常的。可見，盡快制定出有科學理論依據、對不同群體有普遍適用性的營養不良篩查標準，消除錯誤“標準”的不良后果，是保障我國兒童營養改善工作健康發展的重要前提。

國外相關法律法規和標準情況說明

國外學者制定并在本國（除伊朗外均為發達國家）使用的營養不良篩查標準11項。有62個發展中國家（亞洲31個、非洲14個、拉丁美洲17個）制定國家/地區兒童營養政策中提及營養不良篩查。參與亞洲營養協調中心《全球框架下的亞洲營養行動計劃》的36個亞洲發展中國家（斯里蘭卡、馬來亞、印度尼西亞、印度、伊朗、印度、泰國、柬埔寨等），有31個在制定兒童營養干預政策中使用營養不良篩查標準；20國有篩查結果報告。2000年至今發表論文、會議報告37篇；其中單涉及6歲以下兒童22篇，涵蓋青少年15篇。

上述亞洲國家僅伊朗1984年制定過本國標準并于1992年更新；不屬國家強制性標準，覆蓋面不足人群40%。其他國家都照搬上述兩個國際標準。

他們未制定本國標準是因為不具備以下條件：無國家兒童營養改善政策支持；缺乏制定標準的參照人群；營養干預經費未落實，仰賴國際組織支持。沒有能適合本國兒童種族遺傳特征的篩查標準在篩查中易出現誤差，該防治工作帶來嚴重的消極影響。已發表論文中6篇對上述國際標準（以白人兒童為參照人群）在亞裔兒童（尤其青少年）中的適用性提出質疑，但沒能提出實際證據。

我國正在制定中的《學齡兒童青少年營養不良篩查標準》以6～19歲學齡兒童青少年為對象；分男女，半歲為單位，使用“生長遲緩”檢出率和“消瘦”檢出率。統一規定：對任何群體篩查營養不良，都必須兩類指標并用。先篩生長遲緩，得“生長遲緩”檢出率（%），后篩“輕度消瘦”和“中重度消瘦”，分別得相應檢出率（%），或合并得“消瘦”率；兩者（或三者合并），計算營養不良率（%）。

標準的基本架構和WHO標準、美國CDC標準一致。核心指標有兩個：一，生長遲緩（stunting），指那些自幼（通常起自胎、嬰兒期）膳食缺乏或其他因素（如慢性消耗性疾病）導致的蛋白質-熱量長期攝入不足，身高生長低于年齡別身高（stature-for-age）界值點, 屬長期性營養不良。二，消瘦（wasting），指BMI值低于年齡別BMI（BMI-for-age）界值點，屬即時性營養不良。汲取上述兩大標準經驗，將終值從18歲延后至19歲（大學生）。19歲是青春后期和成年早期的交匯階段。本課題組對歷次調研資料的分析表明，19～22歲平均身高、體重無顯著差異，故擴展至19歲，可實現對整個學齡兒童青少年期的覆蓋。