簡述進展性腦卒中的病因及機制

黃景超 駱泉 鄒德惠 黃左卿 楊杰

（河北省平泉縣醫院 河北平泉 067500）

1 進展性腦卒中的發病機制

一般認為進展性腦卒中是腦部病變直接作用的結果,肢體癱瘓、語言障礙、認知功能障礙作為應激因素促使抑郁癥發生,多數學者認為內外因素綜合作用導致抑郁癥的發生。目前進展性腦卒中的發病機制尚未明確,主要存在以下學說。

1.1 內源性機制學說

內源性機制學說即進展性腦卒中的發病可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-羥色胺(5-HT)之間的平衡失調及其通路破壞有關,因為去甲腎上腺素能和5-HT能神經元胞體位于腦干,其軸突通過丘腦下部、基底神經節到達放射冠區,由前向后末端終止于皮質,病灶累及以上部位時,可影響區域內的5-HT和去甲腎上腺素能的神經通路,使去甲。腎上腺素和5-HT神經遞質合成下降,導致大腦神經元之間的突觸部位生物胺的代謝障礙,使神經遞質的相對或絕對濃度不足,導致整個精神活動全面性抑制而呈現抑郁狀態。

1.2 能量耗竭學說

能量耗竭學說是當前關于進展性腦卒中的重要研究方向。我們知道,腦缺血最先影響的是缺血腦組織的供血、供氧,如持續缺氧,腦血管自主調節功能破壞,造成動脈邊緣帶的缺血性損害等。另外,腦缺氧可使線粒體結構異常,線粒體呼吸受到影響,線粒體的能量代謝由有氧代謝轉為無氧代謝,最終產生大量乳酸,導致腦組織酸中毒。也就是說,缺血、缺氧等對腦氧合狀態及線粒體功能影響迅速嚴重,可導致腦能量耗竭。

1.3 神經學學說

有研究運用MRI手段證明卒中后神經功能的恢復與缺血區腦組織的血管發生和結構重塑有關。卒中動物模型顯示,受損腦組織在卒中發病時便快速進人準備恢復狀態,在側腦室和齒狀回附近組織內可見神經發生,缺血區周圍組織內亦可見新生血管形成。此過程是在一系列僅在胚胎發育階段表達的基因和蛋白質的誘導作用下完成的。雖然目前這一系列基因和蛋白質仍未十分明確,但已有的研究顯示血管內皮生長因子(VEGF)、骨髓源性內皮細胞(EPC),NO、成纖維生長因子(bFGF)、表皮生長因子(EPF),胰島素樣生長因子、神經祖細胞(NPC)等均能促進血管和神經發生。血管發生和神經生成相互伴隨,在缺血區共同營造出一個有利于神經系統恢復的微環境,為神經機能的康復做好了可能準備。

1.4 細胞凋亡學說

近年來日益增多的研究證據表明,細胞凋亡也參與缺血性細胞損害,作為腦缺血后遲發性神經元死亡的重要形式,與神經細胞壞死同時并存,在缺血缺氧性腦損傷中具有重要的病理生理意義。遺傳學研究表明,人美麗線蟲凋亡基因(ced)-3、9和4參與細胞凋亡的調節。ced-3激活可促進凋亡,而ced-9激活則抑制凋亡,ced-4調節前兩者。動物細胞內,IL-16轉化酶(ICE)蛋白酶家族(通常又稱為半胱氨酸蛋白酶家族)與ced-3的基因產物高度同源,活化該家族蛋白可促進細胞凋亡。半胱氨酸蛋白酶抑制劑不僅可縮小局灶缺血組織死亡的面積,也可減輕神經功能損害,其在缺血后幾小時注射可發揮明顯效果。

2 進展性腦卒中的病因

2.1 血壓

國際卒中研究(IST)分析了17398例缺血性腦卒中病人的收縮壓(SBP)和發病后2周的臨床事件及6個月后的功能康復間的關系。結果提示SBP和卒中臨床預后是如下關系:SBP以150mmHg為基點每上升10mmHg,病人早期死亡率增加(P＜0.01),病人缺血性進展性腦卒中復發率增加(P＜0.05);每下降10mmHg,病人早期死亡率增加(P＜0.05)。過高的SBP和致死性腦水腫相關(P＜0.01),和有癥狀的腦出血無關。過低的SBP和進展性腦卒中的全前循環綜合征及致死性冠心病相關。提示病人血壓調控目標點的選擇對卒中臨床預后至關重要。

2.2 心理

首次腦卒中的病人入院時或發病時的功能狀態評分可預測其出院時的功能康復情況。對于缺血性腦卒中病人,卒中后1周美國國立醫學研究院的卒中評分值可以很好地預測卒中3個月后的臨床預后,且不需要額外的頭顱影象學檢查)輔助。卒中評分值還可以預測缺血性腦卒中病人經溶栓治療后的血管再通狀況。國外有研究對40個腦卒中病人隨訪3年,用多元回歸分析臨床癥狀體征評分發現其可以部分預測病人的功能康復,而病人精神心理狀態不能預測腦卒中后的死亡。

2.3 血糖

有研究明卒中后高血糖和死亡率增加有關(P＜0.05),正常血糖病人的神經運動功能康復優于高血糖病人(P＜0.01)。也有人認為有糖尿病的卒中病人的功能康復和其他病人沒有差異。還有研究發現進展性腦卒中病人糖化血清蛋白可預測死亡率,這項研究納入了167個病人,其中117例在卒中后3個月內存活。存活者入院時血糖小于死亡者(P＜0.01):糖化血清蛋白改變存活者為0.1%,而死亡者為2.0%(P＜0.01)。除去混雜因素后GSP改變仍和死亡率增加有關。

2.4 血漿滲透壓

當前最新研究發現不論是靜脈用脫水劑,還是口服利尿藥引起的血漿滲透壓增高都和卒中死亡率增加有關。為此對進展性腦卒中病人進行脫水治療時應權衡利弊。怎樣選擇卒中后脫水治療時機、方法、療程才能改善卒中預后尚需做進一步臨床研究。

進展性腦卒中具有復雜的損傷機制,同時整個發病過程受相關基因調控,形成多層次,多途徑交錯復雜的信號轉導通路,最終導致腦損傷和功能障礙。其病因符合生物-心理-社會醫學模式,除與腦器質性損害有關外,還與患者患病后軀體功能障礙、生活質量降低有關。

[1] 郭振宇.帕羅西汀治療腦卒中后抑郁及對日常生活能力的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(11):112～113.

[2] 楊斌,王有德,張蘭,等.抑郁癥患者血漿P物質含量變化及其相關性研究[J].中華精神科雜志,2006,39(2):78～80.

[3] 楊斌,王有德,葉蘭仙,等.抑郁癥患者血漿神經肽Y含量變化及其影響因素[J].中國臨床康復,2006,10(46):106～108.

[4] 鄭東鵬.老年房顫患者抗凝治療進展[J].上海醫藥,2009,30(4):182～185.