運用現代醫學模式認識顳下頜關節紊亂病

唐艷萍 潘建芬

（湖南省長沙市衛生學校 410100）

運用現代醫學模式認識顳下頜關節紊亂病

唐艷萍 潘建芬

（湖南省長沙市衛生學校 410100）

文 摘

顳下頜關節紊亂病是口腔頜面部常見病之一。病因復雜，病因學說很多，且治療效果不理想。本文通過對顳下頜關節紊亂病的病因分析，運用現代醫學模式即生物-心理-社會模式系統，客觀全面的認識顳下頜關節紊亂病，使口腔醫務工作者在臨床實踐中增加人文社會醫學知識，認識到顳下頜關節紊亂病既是一種生物狀態，也是一種社會狀態；既考慮其生物學變量，又要考慮其心理社會學變量；在預防和治療顳下頜關節紊亂病的過程中既會開醫藥處方，又會開社會處方。

顳下頜關節紊亂病；現代醫學模式

顳下頜關節紊亂病（tempromandibular disorders,TMD）是口腔頜面部常見疾病之一，好發于青壯年，以20～30歲患病率、就診率最高，女性多于男性。它并非指一個單一疾病，而是病因尚未完全清楚而又有共同發病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的總稱。一般都有顳下頜關節區及相應的軟組織包括肌肉的疼痛，下頜運動異常、伴有功能障礙以及關節彈響、破碎聲及雜音等癥狀。近年來，該病發病率逐年增高，引起了國內外學者廣泛關注。本文通過運用現代醫學模式分析TMD的病因，從而為TMD的預防和治療提供參考。

現代醫學模式即生物-心理-社會醫學模式（Bio-psycho-medical model）又稱恩格爾模式，1977年由醫學理論家恩格爾提出。他認為作為醫學研究對象的人，不僅是由各種器官組織構成的有機體，而且是具有各種復雜心理活動的社會成員，一切不良精神刺激，不恰當的生活方式，行為與環境因素都可導致疾病的發生。許多疾病并不是細菌，病毒和各種理化因素引起的，而是根源于有害的心理、社會因素。依照該模式，TMD的病因可歸納為三個方面。

1 TMD與生物因素

由于機體本身生物學變量的改變所致的TMD都屬于生物因素，它包括牙合因素、免疫因素、關節解剖及負重因素等。

1.1 牙合因素在TMD病因中的地位 咬合與顳下頜關節，口頜系統神經及牙合，牙周組織同處于一個功能系統之中，彼此相互關聯，相互影響。眾多流行病學調查顯示：TMD患病人群中大多數存在著牙尖交錯位（ICP）的不穩定，（下頜后腿接觸位(RCP)到ICP的運動偏移，側頜運動非工作側頜干擾等牙合因素。[1]這些因素會引起口頜系統不斷改建。在適當范圍，是對咬合變化的功能性適應，若超過了代償范圍，則產生病理性改變，導致TMD癥狀的出現。臨床上，TMD患者常見的異常咬合有深覆合，后牙缺失，牙過度磨耗，個別前牙反牙合或前牙開牙合，ICP中線偏移等。Tosa[2]等應用計算機圖像分析系統觀察到TMD患者輕，中牙合力下，牙合接觸面積存在顯著差異，即肌位與牙位的不一致，而正常牙合對照組無顯著差異。Pullinger 和Seligman的流行病學調查發現在深覆蓋的病人中骨關節病發生率最高。Kahn等則認為覆蓋等于或大于4mm時，臨床醫生要考慮病人有發生TMD的可能性。這并不意味著病人需要治療，但他們有發生顳下頜關節紊亂病的可能性。

1.2 免疫因素對TMD的影響 免疫學研究表明，關節軟骨的主要成分如膠原蛋白多糖和軟骨細胞都具有抗原性。如因外傷或疾病等原因而使這些封閉抗原暴露于免疫系統則可引起自身免疫反應。谷志遠，張震康等應用免疫熒光，免疫組化等技術發現顳下頜關節紊亂病病人的髁突軟骨均有熒光著色，以IgG最深，越表層越深，骨關節病類比結構紊亂更深。在軟骨細胞，胞漿和核膜上有金顆粒和銀顆粒沉積。應用人二型膠原為抗原，對顳下頜關節紊亂病病員的關節液作間接血凝法滴定呈陽性反應。又通過對顳下頜關節紊亂病病人的關節液的腫瘤壞死因子,白細胞介素1,6活性進行檢測，結果發現這類細胞因子的活性水平明顯升高。說明顳下頜關節紊亂病有細胞免疫參與。

1.3 關節解剖及負重對TMD的影響 從解剖結構來看，人的顳下頜關節及其肌肉韌帶明顯變弱，關節的承重能力降低。這對于關節運動類型，靈活性和運動范圍增加，解剖結構減弱的顳下頜關節來說是一種潛在的威脅，以致顳下頜關節在沒有外力就可以發生完全脫位，成為人體關節中發生脫位和脫位幾率最高的關節。動物實驗研究表明，顳下頜關節是一個負重關節。適度的負重對維持關節的正常結構，功能和生理改建是必需的，有重要意義。但是過度的負重，超出生理限度則可造成關節的退行性改變甚至關節器官的破壞。造成關節負荷過重的因素如創傷牙合，單側咀嚼，夜磨牙等，此外經常吃硬食物，長時間嗑瓜子，嚼口香糖等都可以使關節負荷增加。

2 TMD與心理因素

在臨床上，患顳下頜關節紊亂病的病人，常有情緒焦急，易怒，精神緊張，容易激動以及失眠等精神癥狀，有的病人可以明顯的存在精神情緒因素與發病之間的因果關系；有些慢性遷延性病人，也可以發現精神因素對癥狀反復發作的影響。有學者通過心理因素問卷調查，發現不少病人有個性和情緒方面的特點，如神經質，猜疑，情緒不穩，明顯焦慮等。高速，張震康等應用明尼蘇達多項人格問卷調查(MMPI)和生活事件體驗問卷（LEES）調查，結果說明顳下頜關節紊亂病病人MMPI異常者占70%，其中以疑癥，抑郁和癔癥量表分值顯著增高。Plench等指出，TMD屬于精神壓力相關綜合征（Stressassociated syndromes）的一種。其特征是經常性的身體和心理上的不適，包括：疲勞，睡眠不足，焦慮和抑郁[3]。

通常情況下，人體需要維持一種復雜的體內平衡或者說是自身穩定，主要是通過內分泌來維持調節。如果長期處于心理壓力的環境中，人體就會在大腦高級神經中樞的調節控制下，通過下丘腦-自主神經及其所支配的相應器官和內分泌系統對壓力產生應激反應。但是，人體對各種內在或者外來壓力的調節作用是有限的。無論是在動物模型還是人體中都已經證實性別差異對精神壓力相關疾病的影響，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（HPA）和下丘腦-垂體-性腺(Hypothalamic-pituitarygonadal)軸系之間在多水平上有相互作用。性別差異在HPA軸系功能上的表現，使得婦女更容易受到病理性壓力影響，也可以說明為什么在TMD患者中女性占有很大比例[4]

3 TMD與環境因素

顳下頜關節與自然環境和社會環境都有密切關系。當外界自然環境惡劣如寒冷刺激導致經常咬緊牙，顳下頜關節及肌肉長期處于負重狀態，最終導致TMD的發生。此外，由于社會競爭日趨激烈，生活節奏的加快，對個人綜合素質的要求也越來越高，容易使人產生緊迫感，壓力感和焦慮感。引起一系列的心理應激反應，對人們的身心健康產生不良影響。因此，激烈的競爭社會也是導致TMD日益增高的主要原因。

4 討論

TMD的發生是在心理-生理-社會三方面因素綜合作用下產生的。因此，在TMD的臨床診斷與治療過程中，既要注意TMD自身的臨床表現，又要對癥治療，既要對患者的心理狀態，環境壓力有所了解，又要幫助患者減輕精神壓力對疾病的影響。其結果是既有助于對已患疾病的治療，又可以防患于未然。應該注意引導患者對自身有一個正確的認識和評估，學會自我調節，對各種壓力產生有較好的適應能力，這也符合心理學的現代整體觀點的疾病理論[5]。現代醫學模式要求醫生治療疾病要從病人的生理功能，心理狀態，社會關系及背景三方面綜合考慮，以達到使病人身心健康的狀態。由于顳下頜關節紊亂病病因尚未完全清楚，發病因素復雜。因此，治療方法很多。但療效并不肯定，僅停留在對癥治療水平上，遠期療效欠佳易復發。我們不僅要用現代醫學模式的觀點認識TMD，同時在治療上也要從生物-心理-社會三方面綜合治療TMD。要堅持一分為三的系統論觀點全面，綜合客觀的看待事物，發現事物的本質，TMD的治療才能更加完善，病人的生活質量才能全面提高。

[1] Wabeke KB, Spruijt RJ. Dental factors associated with temporomandibular joint sounds.[J] J Prosthet Dentl,1993,69(4):401

[2 ] Tosa J, Takada H Tanaka M,et al.Intraocclusal distance between the anterior teeth in intercuspal position. [J] Osake Dent Univ,1991,25(2);83

[3] 邱蔚六.口腔頜面外科學,第四版.北京人民衛生出版社.315-317頁

[4]杜偉，牛晟.顳下頜關節紊亂病與精神壓力相關綜合征[J].口腔頜面修復學雜志.2000年6月第一卷第二期，114-115頁

[5]馮顯威.醫學科學技術哲學.人民衛生出版社.194-196

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.005.064

唐艷萍 女 1975年10出生，碩士，主治醫師，主要研究方向口腔臨床與教學。