急診應用多個腹部管狀皮瓣治療多指毀損傷

周喆剛 肖穎鋒 萬圣祥

（北京大學深圳醫院手外科，廣東深圳518036）

近年來，隨著沖床、磨具等機械在工業生產中的廣泛運用，臨床上常見多個手指毀損的傷者，此類創傷具有骨質損傷嚴重、軟組織毀損的特點，臨床常采用清創殘端修整的方法加以治療，傷者手術后多出現手指缺損，嚴重影響傷肢功能。2006年5月～2010年12月急診應用游離植骨及多個腹部管狀皮瓣治療5例手指毀損傷的傷者，取得了較滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共5例，男4例，女1例；年齡16～32歲，平均24歲。致傷原因：均為沖壓傷5例15指。指別：拇中環指1例，示中環小指3例，拇示小指1例。損傷范圍：左手2例，右手3例。均為手指近節以遠毀損傷，皮膚多缺如，均為粉碎性骨折合并神經肌腱血管損傷。5例15指均利用毀損手指骨片植骨，盡量重建手指屈伸肌腱止點，利用多個腹部皮管Ⅰ期再造。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 根據手指皮膚缺損創面，于腹部設計多個皮管。多采用城墻式切口，以相鄰手指為中心弧形排列。

1.2.2 手術步驟 采用全身麻醉，手部創面徹底清創，殘存骨折碎片予復位，盡量保留至中節遠端長度。骨缺損利用多余骨折片植骨，用鋼板鋼絲及克氏針內固定。肌腱予行止點重建。沿腹部皮瓣設計線切開皮膚，從淺筋膜層掀起多個皮瓣，卷成皮管，轉移修復手指創面，供區創面直接縫合。

1.2.3 術后處理 術后予寬膠布固定上肢，常規應用抗炎及改善微循環藥物。術后2周開始夾蒂訓練，3～4周斷蒂。斷蒂術后2周開始適度功能鍛煉。10個皮管較臃腫，經術后3個月行皮瓣修整術后外形良好；內固定于術后3～12個月取出。

2 結果

術后5例15指皮管全部存活。術后隨訪4～6個月。皮瓣柔軟，外觀較滿意，皮瓣感覺恢復：S0級3例，S3級2例。手指屈伸功能按《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[1]綜合評定：優1例，良3例，差1例。皮瓣供區無影響。

3 討論

嚴重擠壓傷在臨床較多見，一般對各種原因引起多手指皮膚缺損，若無植皮可能則行并指后采用腹部皮瓣或游離皮瓣轉移修復，但僅限于骨質關節完整指骨血運良好病例。若多個手指毀損傷皮膚缺如，指骨多處粉碎性骨折，臨床多采用清創殘端修整的方法。術后手指缺如，手指功能喪失，采用Ⅰ期腹部皮瓣包埋，后期行多次外傷性并指分指手術，需多次手術，分指時皮瓣壞死手指壞死風險高，治療耗時長[2]。還有采用足趾移植手指再造，操作難度大，需犧牲腳趾。

筆者采用利用殘存指骨植骨，腹部多個皮管轉移Ⅰ期再造手指的方法，一次修復多指毀損傷，既避免了再次分指及皮瓣修薄手術，皮瓣斷蒂后即可早期功能鍛煉。

本術式操作較簡單，用較小的代價保留手指的部分功能，因而是一種理想的手術方法。術中的操作要點：

①清創須徹底，指骨上除關節韌帶、肌腱、滑車外均需剔除，以免壞死導致感染；

②骨折需牢固內固定，內固定要簡單、有效。筆者多應用鋼絲及克氏針內固定，快速有效，縱向克氏針建議固定2根，防止旋轉移位。肌腱若長度存在，則盡量行止點重建，利于手部力量恢復；

③皮管設計時多先以相鄰手指為中心設計，采用先畫樣，再切取相鄰手指皮瓣；比對后再畫樣，再切取第三個皮瓣。我們的臨床經驗是皮管最多可作3～4個，3個以上則供區皮膚往往不夠，最好行殘端修整或設計較大皮瓣成外傷性并指，Ⅱ期行并指分指手術，如示中環小指毀損，小指可行殘端修整；

④皮管可設計成梯形，這樣卷成皮管時皮管遠端與手指近端縫合粗細適中，避免形成縮窄環影響外觀及血液循環；

⑤皮瓣受區及供區創面需止血徹底，避免術后出血導致張力過大而影響皮瓣的血運或合并感染[3]；

⑥術后牢靠外固定，可選用寬膠布或石膏包扎將手指固定于適當的位置，使多個皮管均處于無張力狀態，皮管不受壓迫，保障良好的血液循環。因手指較多，難免部分手指張力較大，行內固定時注意考慮體位問題；

⑦因皮瓣數目超常規，設計切口后仍有出現皮瓣張力大、皮瓣部分壞死病例，但多為局部壞死，可Ⅱ期行鄰近皮瓣轉移或植皮修復，本組中1例環指部分皮瓣壞死行第三掌背動脈逆行島狀皮瓣修復。

但該手術也存在一定的缺點，如：需切取腹部大塊皮膚軟組織，會遺留瘢痕；可能出現皮瓣臃腫，需二次手術修整；指骨可能吸收或缺血壞死；皮瓣感覺功能不良。

綜上所述，應用游離植骨及多個腹部管狀皮瓣治療多指毀損傷對供區損傷小、操作簡單、傷指功能恢復較滿意。

[1]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[2]壽奎水.手部皮膚套脫傷的手術選擇[J].中華手外科雜志，2006，22（2）：65-66.

[3]龔志鑫，邵新中，張克亮，等.應用微型皮瓣組合修復手指套狀皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2004，20（3）：164-165.