影響無創呼吸機患者依從性的原因分析及護理對策

張江平 陶紅梅 方曉娟

影響無創呼吸機患者依從性的原因分析及護理對策

張江平 陶紅梅 方曉娟

目的了解影響無創呼吸機患者依從性的原因分析及應對方法。方法選擇36例對慢性阻塞性肺病(COPD)合并呼吸衰竭使用無創呼吸機的情況進行觀察分析。結果36例患者中，只有以前使用過無創呼吸機的6例患者依從性好，占16.67%;其余的30例患者不能很好的配合治療，占86.67%。經過護士根據其不同原因采取相應的護理對策，提高了患者的依從性，使患者均能堅持使用無創呼吸機，取得了良好的治療效果。結論根據不同原因采取相應的護理對策，提高患者的依從性是無創通氣治療順利進行的關鍵。

呼吸機;依從性;護理

無創通氣是指不經氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，目前主要指經口(鼻)面罩進行的正壓通氣。它避免了與氣管插管或氣管切開相關的并發癥，改善患者的舒適感，保留上氣道的防御功能，保留患者說話和吞咽功能［1］。目前已廣泛應用于臨床。我科自2007年10月至2010年10月使用雙水平氣道正壓無創呼吸機(BiPAP)治療COPD合并呼吸衰竭患者，取得了良好的療效。通過觀察，發現患者的依從性對無創呼吸機能否順利進行及治療密切相關，如何提高患者的依從性是護理關鍵，現將這些原因進行分析并介紹相應的護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇自2007年10月至2010年10月收治COPD合并呼吸衰竭患者36例，男22例，女14例;年齡55～78歲，平均68.3歲。首次使用無創呼吸機患者30例，兩次及以上使用無創呼吸機患者6例。本組病例診斷均符合2007年制訂的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》診斷標準［2］。所有患者在使用無創呼吸機前，在靜息、無吸氧狀態下血氣分析均為:動脈二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mm Hg，動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mm Hg。患者均無氣胸、嚴重心律失常、左心功能不全、嚴重面部畸形等無創通氣的禁忌證。

1.2 方法本組均給予抗感染、氧療、解痙、糾正酸堿失衡等治療。同時使用美國偉康公司生產S/T30型BiPAP呼吸機經口(鼻)面罩正壓通氣。采用S/T模式，吸氣壓力(IPAP)設置開始不宜過大，以免引起患者的不適，一般從8～10 cmH2O開始，呼氣正壓(EPAP)從4～5 cmH2O開始，根據患者可耐受程度及血氣分析結果逐步上調，一般IPAP12～16 cmH2O，不超過20 cmH2O，EPAP4～7 cmH2O;氧濃度30%～45%，一般不超過50%。對于有輕度意識模糊、嗜睡及病情較重的患者，24 h持續使用無創呼吸機;對于神志清醒，病情較輕的患者可間斷使用無創呼吸機。在使用過程中，密切觀察患者的反應，及時準確評估患者意識、自主咳痰能力、痰量及粘稠度，監測生命體征、呼吸系統癥狀、呼吸機通氣參數、動脈血氣分析等，發現問題及時解決。

1.3 結果36例患者中，只有以前使用過無創呼吸機的6例患者能堅持使用，占16.67%;其余的30例患者不能很好的配合治療，自行停止使用或間斷使用，占83.33%。由此可見，患者使用無創呼吸機的依從性很差，經過護士根據其不同原因采取相應的護理對策后，提高了患者的依從性，使患者均能堅持使用無創呼吸機，取得了良好的治療效果。

2 原因分析及護理對策

2.1 心理因素多數患者在初次用面罩通氣時，由于對呼吸機性能缺乏了解，患者會對戴口(鼻)面罩而造成的憋悶感和使用呼吸機時的噪聲感到恐懼、孤獨、抑郁、感覺障礙、自我概念紊亂［3］，致使呼吸頻率加快或心理緊張而不能耐受呼吸機的治療。有研究表明在戴機前對患者及家屬進行詳細的解釋能提高戴機的成功率［4］。因此醫護人員應在患者進行無創通氣治療之前耐心的向患者介紹呼吸機的作用、注意事項及可能出現的不良反應和相應的處理措施。上機后應多在患者床邊守護，指導患者盡量使用鼻腔吸氣，不張口呼吸，作平靜深呼吸，使患者的呼吸與呼吸機同步，主動詢問患者有何不適及要求，增強患者的安全感，從而提高患者對無創通氣治療的依從性。

2.2 無創通氣并發癥

2.2.1 口咽干燥多見于使用鼻罩又有經口漏氣時，患者可出現引起口咽干燥。協助患者間斷飲水，定時查看機器濕化器中的水量，溫度控制在35℃，可以達到較好的濕化效果，防止水分蒸干并要及時傾倒積聚于管道中的凝水。

2.2.2 面罩漏氣大量漏氣減少肺泡通氣，降低無創通氣的有效性，增加呼吸功，影響人機同步和呼吸機的操作運行。漏氣量與固定帶的松緊程度、面罩與面部塑形是否良好及管路內壓力有關。對面罩與患者的連接方式有4根頭帶和3根頭帶法，固定帶的松緊度應以能插入1～2指為宜。對于部分老年無牙患者面頰部凹陷者，可佩戴義齒或選擇足夠大的面罩以增強面罩密閉性。

2.2.3 胃腸脹氣患者由于張口呼吸，反復吞氣使大量氣體吞入胃腸道。指導患者進行正確的呼吸方法，用鼻子吸氣，用口呼氣，盡量不要經常做吞咽動作;避免碳酸飲料及易產生脹氣食物的攝入，必要時留置胃管進行胃腸減壓。調整合適的吸氣末正壓值和呼氣末正壓值，盡量使用IPAP不超過25 cmH2O，病情許可采取間斷應用無創通氣治療，可有效預防胃腸脹氣。

2.2.4 排痰障礙往往與患者通氣需求較大或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關［5］。應協助患者定時翻身、拍背，指導患者進行有效咳嗽、咳痰，保持每天飲水量1500 ml左右，并注意調節濕化器的水溫，水溫32～35℃為宜，以保持氣道濕潤痰易咳出。必要時給予霧化吸入，注意有無嗆咳、痰液阻塞及缺氧情況，一旦發現，要及時脫機，促使痰液的排出。

2.2.5 罩壓傷面罩適合壓過大阻礙灌注是導致皮膚損傷的主要原因，常可引起鼻梁壓迫部位發紅、起水泡及局部破損。固定鼻面罩時松緊適宜，避免過緊，在鼻梁部位貼上康惠爾水膠體能有效保護局部皮膚，增加舒適度。

2.2.6 誤吸與意識障礙及胃腸脹氣有關。在治療過程中應注意患者的體位，采取坐位或半坐臥位，避免飽餐后立即使用無創通氣。教會患者如何在緊急情況下如:咳痰、嘔吐時迅速摘下面罩，以及時有效的清理分泌物，保證氣道通暢。

3 小結

無創通氣具有操作迅速簡便，可以有效的改善患者呼吸困難的癥狀，提高氧分壓，促進二氧化碳的排出，改善缺氧和二氧化碳潴留，減少插管的需要，降低住院率和醫療費用，越來越受到臨床醫生的青睞。但也存在患者配合不當如:口咽干燥、面罩漏氣、胃腸脹氣、排痰障礙、罩壓傷、誤吸等缺點，這些都需要醫護人員提高通氣技術，在治療過程中加強病情觀察與患者進行有效的溝通，早期發現并發癥積極采取措施，排除影響患者使用的相關原因，提高依從性是治療成功的關鍵。

［1］俞森洋.現代機械通氣的理論和實踐.中國協和醫科大學出版社，2000:570．

［2］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)．中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8．

［3］王曙紅，蔣冬梅.機械通氣舒適護理研究進展．護理學雜志，2006，21(13):76-78．

［4］劉素彥，沈悅好，孫玫.慢阻肺呼吸衰竭雙水平無創正壓機械通氣中護理模式的探討．天津護理，2009，17(3):125-127．

［5］李春燕，劉秋云.實用呼吸內科護理及技術.科學出版社，2008:129．

519000珠海，中山大學附屬第五醫院呼吸內科