靜脈輸血的風(fēng)險(xiǎn)分析及對(duì)策

韓美 薛曉燕 高霞

靜脈輸血的風(fēng)險(xiǎn)分析及對(duì)策

韓美 薛曉燕 高霞

輸血作為多種疾病的挽救生命的治療手段，在臨床上具有非常重要的意義。輸血過(guò)程存在風(fēng)險(xiǎn)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)資料，對(duì)靜脈輸血進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和現(xiàn)狀分析，并提出減少輸血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理對(duì)策，為安全輸血提供參考依據(jù)。

輸血風(fēng)險(xiǎn);現(xiàn)狀分析;護(hù)理對(duì)策

輸血可以補(bǔ)充血容量改善循環(huán)功能，增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增強(qiáng)免疫力和凝血功能［1］，可以作為多種疾病的治療手段。但輸血并不是一個(gè)“零風(fēng)險(xiǎn)”的過(guò)程。護(hù)士是輸血治療過(guò)程中最后的操作者［2］，在這個(gè)過(guò)程中扮演著極其重要的角色。要達(dá)到安全輸血的目的，必須對(duì)輸血過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)和不安全因素進(jìn)行全面評(píng)估和分析，并制定實(shí)施一系列相關(guān)降低輸血風(fēng)險(xiǎn)的措施。

1 輸血過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

國(guó)外資料，通過(guò)一系列數(shù)據(jù)分析總結(jié)，輸血過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn)包括以下幾方面［3］:

血站采血及篩查-非常低的風(fēng)險(xiǎn);患者配血樣本的采集-高風(fēng)險(xiǎn);實(shí)驗(yàn)室相容性檢測(cè)-低風(fēng)險(xiǎn);輸血-高風(fēng)險(xiǎn);臨床醫(yī)生作出進(jìn)行輸血的決定-未明確風(fēng)險(xiǎn)程度;對(duì)適當(dāng)?shù)难褐破愤M(jìn)行正確的輸注-中等至高風(fēng)險(xiǎn)。從中看出采集血標(biāo)本和輸血均屬于高風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。

2 輸血過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)的分析

2.1 配血標(biāo)本的采集

2.1.1 近年來(lái)已觀察到人為差錯(cuò)占輸血相關(guān)差錯(cuò)的50%［4］。這種差錯(cuò)可能發(fā)生在多個(gè)環(huán)節(jié)，但大多數(shù)是在患者床邊發(fā)生標(biāo)本瓶顛倒所致。護(hù)士有時(shí)出現(xiàn)采錯(cuò)血樣或血樣之間相互貼錯(cuò)姓名標(biāo)簽等，在Sharna報(bào)告中，貼錯(cuò)標(biāo)簽占68%［4］。

2.1.2 患者配血樣本的采集是輸血高風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程之一，很多致死案例都是因?yàn)椴杉溲獦颖緯r(shí)未能正確核對(duì)患者或采血管貼錯(cuò)標(biāo)簽［5］。嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員正確確認(rèn)患者、正確采集配血樣本、正確貼采血管的標(biāo)簽［6］。

2.1.3 請(qǐng)患者自報(bào)姓名是保證安全的非常重要的一步。患者時(shí)常出現(xiàn)沒(méi)有聽清護(hù)士核對(duì)的姓名而錯(cuò)誤答應(yīng)的情況。非正式調(diào)查表明，患者經(jīng)常很樂(lè)意參與到自己的采血過(guò)程中，這樣能夠減少錯(cuò)誤的發(fā)生［7］。

2.2 輸血患者的身份確認(rèn)床旁進(jìn)行血液輸注是輸血過(guò)程中的最后一步。正確的身份識(shí)別、正確進(jìn)行輸血操作及輸血過(guò)程中的嚴(yán)密觀察是確保安全血液輸注的關(guān)鍵。錯(cuò)誤往往發(fā)生在護(hù)士在執(zhí)行上述步驟，進(jìn)行關(guān)鍵信息確認(rèn)時(shí)注意力分散［8］。日本為達(dá)到輸血安全，建立了輸血確認(rèn)表，表上項(xiàng)目包括:血型核對(duì)、有效期、患者確認(rèn)、不良反應(yīng)的有無(wú)(5 min，15 min后)、醫(yī)生護(hù)士簽名、輸血結(jié)束時(shí)核對(duì)，安全輸血取得了滿意的效果［9］。

2.3 輸血過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)

2.3.1 大量快速輸血在救治大出血、創(chuàng)傷、手術(shù)等急性失血患者時(shí)起關(guān)鍵作用，但也可發(fā)生過(guò)敏、溶血、發(fā)熱、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、低體溫、低鉀血癥、枸櫞酸鈉積聚中毒等［4］。健康情況良好的年輕患者能耐受快速輸血，體質(zhì)虛弱合并呼吸、心血管疾病或有中毒情況時(shí)，耐受能力下降。特別是快速大量失血，輸血速度必須超過(guò)失血速度才能維持血壓［1］。

2.3.2 輸血過(guò)程中直接加入其他藥物，會(huì)改變血液的PH值、離子濃度或滲透壓，使血液中成分發(fā)生改變，甚至發(fā)生溶血。同時(shí)，某些藥物會(huì)與血液發(fā)生凝集反應(yīng)，如葡萄糖酸鈣，而導(dǎo)致整袋血凝集、報(bào)廢，甚至危及患者生命［10］。

2.3.3 臨床輸血過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，將冷庫(kù)存血(0～4℃)輸入手術(shù)患者體內(nèi)可導(dǎo)致體溫下降，凝血功能障礙，同時(shí)低溫可抑制心肌收縮，導(dǎo)致血壓下降及外周循環(huán)障礙，嚴(yán)重時(shí)可引起心搏驟停［9］。低溫還可引起清醒或淺麻醉患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，增加組織耗氧量［11］。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明，庫(kù)存3 h的血小板存活指數(shù)僅為正常的60%，24 h后降至12%，48 h后降至2%［1］。另有研究證實(shí)，將庫(kù)存血放置于37℃水浴箱10 min，紅細(xì)胞完整性不受影響，且?guī)煅獜?fù)溫在37℃以下，血清鉀及游離血紅蛋白含量不會(huì)明顯增加［12］。

3 輸血風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理對(duì)策

3.1 采集配血樣本時(shí)遵循以下內(nèi)容:

3.1.1 請(qǐng)患者自報(bào)姓名，同時(shí)核對(duì)腕帶;隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手持掃碼儀、射頻智能標(biāo)簽，能夠很好地幫助護(hù)士進(jìn)行正確采集血標(biāo)本。

3.1.2 不要提前將采血管貼好標(biāo)簽;一次完成同一患者的配血標(biāo)本采集與貼標(biāo)簽;在采血管上書寫正確的患者信息、采集日期及時(shí)間;采血者在配血單及采血管上都要簽名，以確認(rèn)采血后正確貼好標(biāo)簽，并經(jīng)二人查對(duì)。

3.2 輸血前核對(duì)

3.2.1血液輸注前進(jìn)行如下方式的核對(duì):①在患者床旁，由2名護(hù)士同時(shí)對(duì)血液進(jìn)行核對(duì)。②請(qǐng)患者自報(bào)姓名。③核對(duì)醫(yī)囑、輸血單、血袋、治療單、腕帶。如果核對(duì)的過(guò)程被打斷，應(yīng)從頭開始重新進(jìn)行核對(duì)。

3.2.2 使用條碼系統(tǒng)確認(rèn)患者和血袋［13］。

3.2.3 輸血前，護(hù)士必須核對(duì)輸血反應(yīng)表和患者病歷記錄的詳細(xì)信息，還必須同血袋標(biāo)簽上的鑒別資料詳細(xì)核對(duì)。應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)溶血、氣泡、凝塊等異常現(xiàn)象，檢查血袋是否完整。

3.3 血液輸注過(guò)程中

3.3.1 不能將其他藥物直接加入血液中。

3.3.輸血觀察:護(hù)士應(yīng)熟悉不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及處理措施，告知患者出現(xiàn)下列癥狀時(shí)需及時(shí)反映:氣短、顫抖、疼痛、紅疹、癢或其他不舒服的感覺(jué)。在血液輸注前后，應(yīng)進(jìn)行生命體征的觀察。在開始輸血的前15 min，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行床邊觀察。需要輸血的患者應(yīng)置于環(huán)境安全、光線明亮、便于觀察、且有急救設(shè)備的地方。

3.4 輸血裝置

3.4.1 輸血前必須檢查輸血裝置包裝是否完整，是否在有效期內(nèi)。開包后檢查裝置有無(wú)缺損及連接是否嚴(yán)密。如疑有污染或系統(tǒng)完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換輸血裝置，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

3.4.2 輸全血或成分血時(shí)，無(wú)論先輸注哪一個(gè)，都應(yīng)在每一個(gè)單位全血或成分血輸入后或每4 h更換一次輸血裝置。

3.4.3 所有血液和血液制品應(yīng)在4 h內(nèi)輸完［14］。

3.4.4 輸注血制品必須使用帶有過(guò)濾裝置的輸血器。所有輸血裝置都為螺口連接裝置［15］。

3.4.5 輸血前、后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前后兩袋血之間輸注生理鹽水間隔。

3.5 輸血時(shí)間與速度

3.5.1 血液輸注前在室溫(18～25℃)下放置20～30 min后輸注。

3.5.2 濃縮紅細(xì)胞輸注時(shí)間:單位濃縮紅細(xì)胞最長(zhǎng)不大于4 h。血紅蛋白小于40 g/L嚴(yán)重貧血者，輸注紅細(xì)胞時(shí)輸入量控制在每小時(shí)1 ml/kg。

3.5.3 血小板輸注速度要快，以患者能耐受為準(zhǔn)，一般每分鐘80～100滴。對(duì)有HLA(人類白細(xì)胞抗原)同種免疫輸血反應(yīng)的患者輸注白細(xì)胞時(shí)速度應(yīng)緩慢。

3.5.4 新鮮血漿的輸注速度不超過(guò)5～10 ml/min，應(yīng)在融化后4 h內(nèi)輸注。

3.5.5 凝血因子輸注速度以患者能耐受的最快速度為宜。

3.5.6 凝血酶原復(fù)合物每瓶(30 ml生理鹽水融化)應(yīng)在3～5 min快速靜脈注射。

3.5.7 當(dāng)失血量超過(guò)循環(huán)血量20%時(shí)需快速輸血。

輸血安全事關(guān)治療成敗涉及患者生命安全。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和規(guī)范化操作是保證輸血安全的關(guān)鍵。護(hù)士作為靜脈輸血的具體操作者，應(yīng)全面評(píng)估輸血風(fēng)險(xiǎn)，掌握操作規(guī)程，確保輸血安全。

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The Risk Analysis and Countermeasures of Venous Blood Transfusion

HAN Mei，XUE Xiao-yan，GAOXia.Zibo Center Hospital，Zibo 255036，China

Blood transfusion as the means of life-saving treatment of many disease，has very important clinical significance.Blood transfusion has many risks.This paper combining clinical practice and literature search carries on the risk assessment and the present situation analysis to the venous transfusion，proposes nursing countermeasure to reduce the risk of blood transfusion，and provides the reference for the safe blood transfusion．

Blood Transfusion risk;Present Situation analysis;Nursing countermeasure

255036山東省淄博市中心醫(yī)院