同期手術治療腦積水合并顱骨缺損療效觀察

曹東彪

同期手術治療腦積水合并顱骨缺損療效觀察

曹東彪

目的探討同期腦室-腹腔分流及顱骨修補治療腦積水合并顱骨缺損的方法和臨床效果。方法回顧性分析2005年8月至2010年9月同期V-P和顱骨修補術治療腦積水合并顱骨缺損19例患者的臨床資料。結果患者術后顱骨塑型滿意，無死亡病例，無感染及出血，2例出現皮瓣下積液，經穿刺抽液、加壓包扎后消失;患者表情淡漠、尿失禁或夜尿多現象均有改善或消失。術后1w復查頭顱CT腦室未見進一步擴大，隨訪4～12個月患者擴張腦室不同程度縮小，反應遲鈍者精神狀態、反應能力均有改善。結論同期手術治療顱骨缺損合并腦積水協同效應增加，患者手術、麻醉風險及感染機會減少，并發癥減少，經濟負擔及精神壓力減輕，臨床效果滿意，方法可行、有效。

腦積水;顱骨缺損;同期手術;療效

腦積水合并顱骨缺損術式選擇存在爭議，傳統方式為腦室-腹腔分流術(ventriculopeiftoneal，V-P)后擇期行顱骨修補，術后并發癥發生率高。2005年8月至2010年9月我們采用同期V-P和顱骨修補術治療腦積水合并顱骨缺損患者19例，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料19例中男15例，女4例，年齡19～61歲，平均38.5歲，去骨瓣減壓術后2～3個月13例，3～5個月6例，均為單側額顳頂部或顳頂部顱骨缺損，缺損范圍:8 cm×8 cm～12 cm×12 cm。臨床表現表情淡漠、反應遲鈍、尿失禁或夜尿多。11例顱骨缺損處腦膜腦膨出明顯，8例僅有局部張力增高。CT示側腦室及三、四腦室擴大，腦室間徑/頭頂間徑＞0.26，患側側腦室擴大超過對側。術前測顱內壓80～140 mm H2O者16例，140～180 mm H2O者3例，腦脊液常規檢驗正常，患者無發熱、顱內或肺部感染及器官功能不全表現。排除曾行VPS或其他分流術、既往確診中風或不合作者。

1.2 治療方法術前腰穿測顱內壓，預置合適開放壓，顱骨修補材料采用醫用鈦合金網，V-P分流采用Metronic自動調壓中壓分流管。全麻下同期完成V-P和顱骨修補，選擇顱骨缺損對側側腦室三角區(冠狀縫前3.0 cm，中線旁開2.5 cm)為穿刺點，分流管插入側腦室后角釋放部分腦脊液，腹腔端15～20 cm置于肝臟膈面。膨出腦組織回縮至與骨緣相平后鈦合金網修補顱骨，二次消毒后沿原手術切口切開頭皮，分離皮肌瓣，顯露骨緣骨質，保持假性硬腦膜完整，鈦合金網塑形后覆蓋骨窗并固定，術后置皮瓣下引流管2～3 d，加壓包扎，分流不足者適當調節開放壓。

1.3 療效評價標準

1.3.1 有效①術后1個月依腦積水評分表對分流前、后癥狀進行評分，術后評分減低＞2分;②復查頭顱CT見腦室明顯縮小;③腦室前角周圍低密度區減小或消失;出現任何一項即為者為有效。

1.3.2 分流過度①典型體位性頭痛;②顱內壓＜70 mm H2O;③術后1w CT檢查硬膜下血腫或積液;出現其中二項者為分流過度。分流不足:術后腦積水評分增加超過1分或腦室間徑/頭頂間徑增加。分流感染:腰穿腦脊液細菌培養陽性。

1.3.3 術后并發癥術后1w內CT檢查示硬膜下積液或血腫、頭皮感染、切口腦脊液漏者。

2 結果患者術后顱骨塑型滿意，無死亡病例，無感染及出血，2例出現皮瓣下積液，經穿刺抽液、加壓包扎后消失;患者表情淡漠、尿失禁或夜尿多現象均有改善或消失。術后1w復查頭顱CT腦室未見進一步擴大，隨訪4～12個月患者擴張腦室不同程度縮小，反應遲鈍者精神狀態、反應能力均有改善。

3 討論

顱骨去骨瓣減壓術后，因蛛網膜下腔粘連或壞死腦組織堵塞，導致腦脊液吸收障礙，常繼發腦積水，以慢性正常壓力腦積水多見。大面積顱骨缺損破壞了顱腦正常結構，顱腔容積處于可變狀態，易造成腦組織移位、變形，加重患者意識或神經功能障礙。腦室系統擴大使得大腦前動脈及其分支在胼胝體上方受到牽拉，所支配的額區和旁中央小葉供血障礙，引起患者癡呆、步態障礙、尿失禁等表現。

傷后3個月內為腦組織最佳恢復期，顱骨修補時間以去骨瓣術后3月為宜，有感染者可延至半年以上［1］，患者身體情況許可，缺損處輕度凹陷便于骨瓣還納即可手術修補。腦積水合并顱骨缺損患者傳統治療方法先行V-P緩解腦積水，再行顱骨修補，V-P術后受重力虹吸作用及大氣壓影響，分流管腦室端與腹腔端之間產生流體靜水壓，極易分流過度，造成骨窗明顯凹陷;去骨瓣時間超過3個月時硬腦膜變硬，頭皮剝離困難，強行剝離易造成腦組織損傷和橋靜脈撕裂，加之分流管留置，強行顱骨修補無法消滅死腔，可形成永久性死腔或感染。

同期V-P及顱骨缺損修補時，腦脊液分流使膨出腦組織回復至骨窗水平，利于塑形及修補，恢復顱腔固有形態，防止腦組織位移，利于腦脊液循環穩定，有效防止過度分流所致局部腦組織塌陷，增加手術協同效應和減少并發癥的發生［2］。術中依腰穿測定顱內壓及腦膨出手觸壓力評估選擇分流管，骨窗壓力高者先釋放適量腦脊液，至壓力適中時再行顱骨修補，術中保持假性硬腦膜完整，可選擇顳肌筋膜或人工硬膜擴大修補，以減低頭皮剝離難度。因顱骨缺損時間短，腦膜形成不完善，剝離時注意留足夠的厚度，有破損者嚴密修補以防腦脊液漏，同時仔細止血避免分流管堵塞;減壓窗位于額顳部者修補材料可置顳肌之外，或將腦膜與植片多點縫合懸吊，可明顯減少術后硬膜下積液或血腫的發生。并發感染為本術式最嚴重并發癥［3］，應嚴格無菌操作，同時抗生素應用預防感染。

同期手術雖時間延長，但減少了分次麻醉和分次手術的風險及術后分流過度的發生，未增加術后感染率，且住院費用減少。有報道同期行V-P分流與顱骨成形術，腦積水改善，未見嚴重并發癥［4］。本組患者術后意識障礙及小便失禁均有改善或消失，顱骨塑形滿意，復查頭顱CT部分病例腦室縮小，臨床療效滿意。

顱骨缺損合并腦積水同期行顱骨修補及V-P分流術手術協同效應增加，患者手術、麻醉風險及感染機會減少，并發癥減少，經濟負擔及精神壓力減輕，為治療顱骨缺損合并腦積水可行、有效之方法。

［1］Matsuno A，Tanaka H，Iwamuro H，et al.Analyses of the actors influe-ncing bone graft infection after delayed cranioplasty．Acta Neurochir(Wien)，2006，148(5):535-540．

［2］張世忠，鄒志浩，徐如祥.顱腦外傷后同期行腦室-腹腔分流及顱骨修補術的療效分析．中華神經外科雜志，2005，21(8); 494-496．

［3］湯浩，雷霆，李齡.腦積水分流術后感染的研究新進展．中國臨床神經外科雜志，2005，10:472-474．

［4］楊廷艦，劉偉，張賀，等.顱骨修補術同期腦室-腹腔分流術．中國醫師進修雜志，2007，29(7B):54-55．

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