二維應(yīng)變成像評價冠脈搭橋患者術(shù)后左心功能變化

劉鼎力

二維應(yīng)變成像評價冠脈搭橋患者術(shù)后左心功能變化

劉鼎力

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病(coronary artery disease CAD)。冠心病左室運(yùn)動障礙存在有3種機(jī)制，分別是瘢痕形成、心肌頓抑和心肌冬眠。瘢痕心肌喪失收縮舒張功能，為不可逆病變;心肌頓抑和心肌冬眠為可逆性病變，在適當(dāng)?shù)墓诿}再血管化治療后，左心功能可不同程度改善，CABG是一種有效的冠脈再血管化治療方法，為缺血心肌重建血運(yùn)通道，改善心肌的供血和供氧，緩解和消除心絞痛癥狀［1，2］。改善心肌功能，延長壽命［3］。

評價冠脈搭橋手術(shù)成功與否最直接的檢查為冠狀動脈造影的術(shù)前術(shù)后對比，但它是一種有創(chuàng)性檢查。尋找合適的無創(chuàng)指標(biāo)，評價冠狀動脈搭橋患者的心功能，從而有效的評價手術(shù)療效，意義重大。

超聲心動圖作為一種無創(chuàng)的檢查方法，能夠反復(fù)進(jìn)行，并具有費(fèi)用低、耗時短等優(yōu)點(diǎn)［4］。常規(guī)超聲心動圖檢查以目測法為主，其主觀性強(qiáng)，缺乏量化的分析手段，影響因素較多，敏感性較低，臨床診斷價值有限，尤其是對于室壁運(yùn)動和形態(tài)改變不大的心絞痛患者，已有研究表明，靜息狀態(tài)下即使在冠狀動脈狹窄85%～90%時，心臟仍可以通過建立良好的側(cè)枝循環(huán)，使心肌能夠保持足夠的血流量以維持正常的心肌收縮和舒張運(yùn)動，但心肌血流的低灌注已可使心肌逐步發(fā)生纖維化變形而導(dǎo)致心肌的變形的形變能力下降，應(yīng)用二維應(yīng)變超聲心動圖可以敏感地檢測到缺血心肌早期的形變能力下降，從而反映心肌早期的收縮功能受損［5］。

二維應(yīng)變成像作為一種超聲心動圖新技術(shù)，基于高幀頻二維灰階超聲圖像，將心肌組織視為無數(shù)個像素，實(shí)時跟蹤心肌內(nèi)回聲斑點(diǎn)的空間運(yùn)動，通過運(yùn)算重建心肌組織實(shí)時運(yùn)動和變形，定量顯示心肌運(yùn)動速度、應(yīng)力、應(yīng)變率、位移和背向散射積分，可從多個方向?qū)π募」?jié)段形變進(jìn)行評價，為研究心臟整體和局部力學(xué)運(yùn)動提供了全新的定量手段［6-9］。研究證實(shí)二維應(yīng)變成像測量結(jié)果與聲納微測法及心臟磁共振研究結(jié)果高度一致，對心肌運(yùn)動評價可靠，并能精確反映心肌功能狀態(tài)，甚至在疾病的亞臨床階段、患者無明顯癥狀的情況下，局部應(yīng)變已降低，觀察者內(nèi)和觀察者間的差異也較小，重復(fù)性較好，可靠性較高。由于心臟收縮時是以沿心臟長軸方向的縱向收縮為主，左室壁的增厚程度58%取決于心內(nèi)膜纖維，而心內(nèi)膜的心肌纖維主要影響心肌的縱向收縮，心內(nèi)膜下心肌的縱行纖維易受到缺血的影響，致使心肌缺血的長軸功能損害早于短軸功能，心肌在長軸方向的收縮運(yùn)動對于整個心功能的評價最為重要［10-11］。Rubenson應(yīng)用傳統(tǒng)二維超聲心動圖分析CABG患者術(shù)前術(shù)后EF值的研究表明CABG術(shù)后心肌功能改善至少出現(xiàn)在術(shù)后1個月，術(shù)后早期EF減低，而后逐漸改善。Malgorzata Knapp采用負(fù)荷超聲心動圖分析CABG患者術(shù)前、術(shù)后EF、WSMI的研究表明GABG術(shù)后左室收縮參數(shù)改善出現(xiàn)在術(shù)后3～6個月。Soto and Beller and by Pagano研究發(fā)現(xiàn)血管重建術(shù)后左室收縮功能改善出現(xiàn)在術(shù)后6個月。

一般認(rèn)為冠心病時的心功能不全是以收縮功能障礙為主，但有報告，在90%以上的冠心病患者可發(fā)現(xiàn)舒張功能異常。目前一般認(rèn)為舒張功能參數(shù)對心肌缺血更為敏感，當(dāng)缺血改善后舒張功能也隨之改善［12］。Gaetano Nucifora應(yīng)用二維應(yīng)變成像研究發(fā)現(xiàn)隨著冠心病程度的加重GLS、GLSRs、GLSRe、GLSRivr的損害亦加重。Jianwen Wang研究發(fā)現(xiàn)GLSRivr與左室舒張功能密切相關(guān)。有的研究結(jié)果顯示CABG術(shù)后E、E/A均較術(shù)前提高但無統(tǒng)計學(xué)意義，CABG術(shù)后二維應(yīng)變成像的左室舒張功能指標(biāo)(GLSRe、GLSRivr)均較術(shù)前改善，且隨著時間推移改善越明顯，舒張功能的改善早于、優(yōu)于收縮功能的改善。近年研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈搭橋術(shù)后心肌梗死患者梗死區(qū)心肌局部舒張功能只是呈漸進(jìn)性提高。Anders Hedman應(yīng)用TDI技術(shù)分析CABG患者術(shù)前術(shù)后靜息、負(fù)荷狀態(tài)下左室舒張功能改善情況的研究發(fā)現(xiàn)CABG術(shù)后左室舒張功能顯著改善。Gerhard-Paul Diller采用TDI技術(shù)分析CABG術(shù)患者左室舒張功能發(fā)現(xiàn)術(shù)后早中期左室舒張功能改善，術(shù)后1年舒張功能恢復(fù)至術(shù)前水平。Gerhard-Paul Diller認(rèn)為這可能與冠心病的自然過程有關(guān)。王志斌等［13］研究認(rèn)為冠狀動脈搭橋術(shù)后E/A的提高是由于施行血運(yùn)重建術(shù)后心肌缺血區(qū)域血管再通，頓抑心肌和冬眠心肌恢復(fù)功能，缺血或梗死區(qū)心肌局部舒張功能改善，進(jìn)而導(dǎo)致整體舒張功能的恢復(fù)。由于心臟的舒張是心肌細(xì)胞將細(xì)胞漿中鈣離子主動泵出細(xì)胞外和泵入肌質(zhì)網(wǎng)，這個過程是主動耗能過程，需要有足夠氧氣供給，且冠狀動脈灌注主要發(fā)生在舒張期。所以CABG術(shù)后隨著冠狀動脈灌注的改善，左室舒張功能亦得到改善。

綜上所述，二維應(yīng)變成像可客觀地定量評價心肌整體收縮、舒張功能，敏感性明顯高于常規(guī)超聲心動圖檢查，可以早期識別缺血心肌，在冠心病的無創(chuàng)性診斷中發(fā)揮積極的作用，彌補(bǔ)傳統(tǒng)超聲心動圖的不足，為臨床診斷冠心病及評價其治療效果提供了一種較準(zhǔn)確的方法。

二維應(yīng)變成像要求有清晰的二維圖像，圖像質(zhì)量影響其追蹤測量，在肺氣腫、肥胖等二維圖像不清晰的患者成像的準(zhǔn)確性受到限制，只有高的幀頻斑點(diǎn)追蹤技術(shù)才能反映各時間點(diǎn)心肌的運(yùn)動信息。

［1］吳在德.外科學(xué)．第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:400．

［2］葉任高.內(nèi)科學(xué)．第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:280．

［3］吳清玉.冠狀動脈外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004: 222-238．

［4］Kim RW，Ugurlu BS，Tereb DA，et al.Effect of left ventricular volume on results of coronary artery bypass grafting.Am J Cardiol，2000，86(11):1261-1264．

［5］Ando H，Tanaka J，Hisahara M，et al.Effect of coronary artery grafting onto the site of old myoeardial infarction and the recovery of cardiac function.Cardiovasc Surg，1998，6(5):511-519．

［6］池浩，朱洪生，姚培炎，等.冠狀動脈旁路移植術(shù)后長期隨訪.中華胸心血管外科雜志，2000，16(1):216-217．

［7］陳蕓.彩色多普勒超聲對冠脈搭橋術(shù)前術(shù)后左心功能評價的研究.影像診斷與介入放射學(xué)，2003，12(3):146-148．

［8］黃鵬，馬依彤.多普勒超聲評估冠狀動脈搭橋術(shù)前后左心室功能的變化.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8(4):43-45．

［9］Hagl S，Meisner H，Heimisch W，et al.Acute effect of aortocoronary bypass surgery on left ventricular function and regional myocardial mechanics:a clinical study.Ann Thoac Sury，1978，26(6): 548-558．

［10］DS Rubenson，CR Tucker，E London，et al.Two-dimensional echocardiographic analysis of segmental left ventricular wall motion before and after coronary artery bypass surgery.Circulation，1982，66:1025-1033．

［11］TakatsujiH，MikamiT，UrasawaK，et al.A new approach for evaluation of left ventricular diastolic function:spatial and temporal analysis of left ventricular filling flow propagation by Color M-mode DoPPler echoeardiography.J Am Coll Cardiol，1996，27:365-371．

［12］NG KK，Popovic ZB，Troughton RW，et al.Comparison of left ventricular diastolic fimction after on-pump versus off-pump coronary artery bypass graftin g.Am J Cardio，2005;95:647-650．

［13］王志斌，李榮，徐平，等.非體外循環(huán)冠狀動脈術(shù)前后左室舒張早期血流傳播速度的變化.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21 (2):116-118．

136000吉林省腦科醫(yī)院電診科