168例小切口膽囊切除術(shù)臨床體會

陳冬

168例小切口膽囊切除術(shù)臨床體會

陳冬

目的探討小切口膽囊切除術(shù)的臨床療效。方法對2005年至2010年間行小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病168例進(jìn)行回顧分析。結(jié)果168例膽囊疾病患者順利進(jìn)行了小切口膽囊切除術(shù)。結(jié)論小切口膽囊切除術(shù)療效確切，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

小切口膽囊切除術(shù)

我科自2005年至2010年行小切口膽囊切除術(shù)168例，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)在將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一肌資料我科5年間共行膽囊切除168例，其中男63例，女105例，年齡17～82歲，平均49.5歲，病程在2 d～20年，其中急性單純性膽囊炎33例，慢性結(jié)石性膽囊炎40例，慢性單純性膽囊炎50例，萎縮性膽囊炎合并結(jié)石23例，膽囊息肉22例。

1.2 手術(shù)方法小切口膽囊切除術(shù)麻醉首選為全麻和連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)使用特制的小切口膽囊切除器械，在患者右側(cè)肋緣下作3 cm斜行切口，取右側(cè)腹直肌中線為切口中點(diǎn)，依次切開腹腔，大紗墊隔開腹腔臟器，顯露膽囊及calot三角，分離膽囊頸部，將頸部周圍的系膜剪開，顯露膽囊動脈及膽囊管，辨明膽囊動脈、膽囊管、膽總管之間的三管關(guān)系，四號或七號絲線單扎膽囊管，先不剪斷膽囊管，切斷膽囊動脈并結(jié)扎。將膽囊底部切開，用吸引器將積存于膽囊內(nèi)的膽汁吸取干凈，后將膽囊底部切口結(jié)扎。用電刀逆行將膽囊從膽囊床上游離下來，再次在膽囊三角區(qū)辨明三管之間的關(guān)系，如無異議，在距膽總管約0.5 cm處鉗夾、結(jié)扎、剪斷膽囊管，切除膽囊。電刀徹底將膽囊床電凝一遍，檢查術(shù)野干凈，用干紗布檢查膽囊床有無膽漏，若無，不用引流［1］，依次關(guān)閉腹腔。

1.3 臨床效果本組小切口膽囊切除患者中，手術(shù)平均時間30～50 min，手術(shù)切口長度約3～4 cm，出血約10 ml左右，平均住院時間3～5 d，術(shù)中當(dāng)日可下床活動，術(shù)后次日均可行流食，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)一例死亡及特殊情況發(fā)生。

2 討論

2.1 近幾十年來，醫(yī)療技術(shù)逐步提高，同時患者對醫(yī)療技術(shù)的需求及服務(wù)也顯著提高，廣大群眾生活水平的提高，外科常見的膽道系統(tǒng)疾病也有逐步增多的趨勢，外科手術(shù)中，微創(chuàng)術(shù)也隨著患者的要求提高，膽囊切除術(shù)在近些年有了很大的變化和發(fā)展，臨床上常見的膽囊切除有常見的傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)及小切口膽囊切除術(shù)。因常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷比較大和腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高，小切口膽囊切除術(shù)的創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)成為基層醫(yī)院的首選。

2.2 術(shù)前麻醉及切口的選擇小切口膽囊切除術(shù)首選是全麻，全麻可以有效的放松腹壁肌層，有利于拉鉤拉開術(shù)野，手術(shù)切口一般選擇:右肋斜下，橫切口，縱切口，最有利于手術(shù)操作的是右肋斜下和縱切口，右肋斜下可以很好的暴露calot三角和膽囊，縱切口容易導(dǎo)致切口疝的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)對患者的膽囊疾病情況進(jìn)行詳細(xì)的了解和評估，利于術(shù)中對于切口的選擇長度，一般切口長度多為3～4 cm，如超過5 cm均不應(yīng)稱之為小切口，對于小切口不能順利操作，或術(shù)中疑似有其他膽道疾病的均不能盲目追捧小切口，避免其他意外的發(fā)生。

2.3 手術(shù)切口的顯露常規(guī)在術(shù)前在患者右側(cè)背部下墊一15～30 cm的紗墊，以抬高肝膽位置，使其位置變淺利于顯露，便于手術(shù)，術(shù)中在腹腔內(nèi)放置三塊大紗墊，用拉鉤拉開胃，十二指腸、結(jié)腸，充分暴露calot三角，術(shù)中需使用小切口器械便于手術(shù)操作。

2.4 手術(shù)操作的體會良好的麻醉可使手術(shù)順利操作完成，術(shù)前胃腸減壓、灌腸及術(shù)中抽取膽汁放空膽囊均利于擴(kuò)大手術(shù)操作空間;術(shù)中一定明確三管關(guān)系后再摘除膽囊［2］;術(shù)中易采用順逆結(jié)合的辦法進(jìn)行手術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他膽道疾病者，膽囊三角解剖不清時可行膽道造影，對于膽囊動脈和膽囊管主張雙重結(jié)扎，如術(shù)中發(fā)生不明情況的出血或者膽漏情況，或肝十二指腸韌帶周圍廣泛粘連術(shù)野不清，應(yīng)及時延長切口，避免膽總管及其周圍組織損傷。

2.5 小切口膽囊切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)系現(xiàn)在比較流行的膽囊切除術(shù)，但是LC不是在直視下進(jìn)行的手術(shù)操作，對醫(yī)生要求較高，且有一定的中轉(zhuǎn)開腹率，需要全麻氣腹，術(shù)后并發(fā)癥亦明顯高于開腹手術(shù)［3］。小切口是在直視下進(jìn)行的操作，能清晰的分清管道進(jìn)行結(jié)扎，同樣創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，與LC相比二者術(shù)后第二天均可進(jìn)行流食或半流食。小切口膽囊切除術(shù)住院時間和LC相差不大，但花費(fèi)少，更適合在條件一般的基層醫(yī)院開展。小切口缺點(diǎn)是:手術(shù)視野相對較小，不能探查臨近器官疾病，對膽囊疾病選擇性較高，手術(shù)范圍較小，如:高位膽囊Mirizzi綜合征，嚴(yán)重粘連，膽道畸形者不適用，小切口膽囊切除術(shù)要求手術(shù)操作者對膽道解剖熟悉，對普通膽囊手術(shù)操作熟練，以便發(fā)現(xiàn)問題及時處理，避免發(fā)生鄰近器官，及其他膽道疾病的遺漏。

［1］沈文琪.關(guān)于膽囊切除后引流問題的應(yīng)用體會.中國實(shí)用外科雜志，1996，16(5):289．

［2］冉瑞圖，黃志強(qiáng).膽道手術(shù)學(xué).沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1987:94．

［3］葉輝，季福.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防．肝膽胰外科雜志，2004，16(1):51．

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