重度燒傷患者真菌感染的臨床治療體會

劉洪業

重度燒傷患者真菌感染的臨床治療體會

劉洪業

目的探討重度燒傷患者真菌感染的原因及防治。方法回顧分析30例患者的臨床資料。結果本組30例患者中，痊愈29例，1例死亡，治愈率97%;其中經氟康唑治療的17例中，痊愈12例，轉兩性霉素B治療4例，死亡1例;經伊曲康唑的13例患者中，痊愈10例，轉兩性霉素B治療2例，無死亡病例。結論加強對真菌感染創面的處理，早期及時切削痂，多次徹底清除壞死組織，減輕負荷，及時用有效的覆蓋物暫時封閉創面，局部換藥并在局部使用抗真菌藥，減少不必要的侵襲性操作，維持患者的水電解質平衡，增強患者的抵抗力，減少醫院內感染的發生。

重度燒傷;真菌感染;治療

重度燒傷患者一般病情危重，由于免疫功能的大幅度下降，創面壞死組織存在，廣譜抗生素的應用以及各種侵入性的操作，生命支持系統應用和靜脈營養的增多，為真菌感染創造了條件。院內深部真菌感染率呈現上升的趨勢，真菌感染已成為影響重度燒傷患者預后的重要因素。現將我科重度燒傷并真菌感染患者的臨床資料進行總結分析，以探討真菌感染的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組收集2004～2010年我科重度燒傷患者中并真菌感染的30例患者，其中男21例，女9例，年齡21～54歲，燒傷創面真菌感染發生時間為傷后6～24 d;其中肺部霉菌感染6例，創面霉菌感染24例，其中白色念珠菌21例，白色念珠菌并毛霉菌感染9例;感染部位:創面19例，呼吸道4例，咽部3例，泌尿系統3例，血液1例;所有患者均應用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南等廣譜抗生素治療;20例患者行深靜脈置管，22例行氣管切開，17例行呼吸機治療，30例均保留尿管。

1.2 臨床癥狀患者主要臨床表現為持續高熱、睡眠差、呼吸增快、脈率增快、表情淡漠、時有譫語、囈語，煩躁、大喊大叫等;燒傷創面分泌物增多、稀粘液樣或創面出現霉菌斑(初始為點狀或細小絨毛狀，迅速擴展成大片，有灰白色、黑色或黃色等)，異體皮下創面有大量豆腐渣樣物質，出現干酪樣壞死灶;創面無光澤，植皮皮片不生長等。12例創面標本病理切片可見大量的霉菌絲，8例血培養真菌陽性，4例靜脈導管頭培養真菌陽性。

1.3 檢測方法采集可疑部位分泌物，焦痂及痂下深部組織、糞便、尿液、血液、導管、殘留物等。采用直接鏡檢、分離培養和病理組織切片的檢驗與染色等方法相結合可提高檢出率。此外，在血管壁內見到毛霉菌的長菌絲阻塞而形成血栓即可確診，肉眼可見創面下積聚大量豆腐渣樣物質呈蜂窩狀。所有患者均通過咽試子涂片/培養、痰涂片/培養、血培養、尿培養或創面分泌物涂片/培養檢出真菌，臨床診斷為真菌感染。

1.4 治療方法發現燒傷患者創面感染真菌以后，立即停用廣譜抗生素，創面應用氟康唑粉每日換藥，積極清除創面壞死組織，應用2%的碘酒或碘伏沖洗創面。所有患者均在開始的時候分別給予α-(2，4-二氟苯基)-α-(1 h-2，4-三唑-1-基甲基)-1 h-1，2，4-三唑-1-基乙醇或伊曲康唑注射液治療。其中氟康唑治療17例，劑量為靜脈滴注400 mg/d;伊曲康唑治療13例，劑量為第一天200 mg，2次/d，以后200 mg/d。治療時間7～20 d，無效患者改用兩性霉素B治療;加強患者的營養，糾正負氮平衡，調節免疫功能，改善全身狀態，提高機體的防御能力;維持水電解質平衡，積極預防各種并發癥。

2 結果

本組30例患者中，痊愈29例，1例死亡，治愈率97%;其中經氟康唑治療的17例中，痊愈12例，轉兩性霉素B治療4例，死亡1例;經伊曲康唑的13例患者中，痊愈10例，轉兩性霉素B治療2例，無死亡病例。

3 討論

由于重度燒傷患者大量體液和蛋白丟失，免疫力低下，廣譜抗生素的長期使用，創面的暴露，各種侵襲性操作的增多，導致了真菌感染機會增多。本組患者均大量長時間的應用廣譜抗生素，且都是傷后就開始給予預防性治療，在殺死體內致病菌的同時也殺死了體內大量的正常菌群，細菌在抗生素的抑制下難以繁殖，導致體內菌群失調，而真菌大量繁殖侵犯創面。真菌作為一種條件致病菌，其感染多受機體生理狀態的影響，通常情況下真菌寄生正常人的口腔、上呼吸道、腸道即陰道黏膜上。嚴重燒傷時脾臟巨噬細胞功能下降、增殖低下，淋巴因子釋放減少，而血漿糖皮質激素明顯增加，再加上應用了地塞米松，糖皮質激素與免疫活性細胞表面的受體結合抑制免疫活性細胞的功能，引起了真菌的大量感染。使用廣譜抗生素超過7 d就要注意真菌感染的可能性。白細胞計數情況、靜脈插管、應用尿管、輔助通氣、免疫抑制劑治療、手術、2種及以上的廣譜抗生素治療能增加深部念珠菌感染的風險。由于真菌感染診治困難，結合本文觀察，如有年齡、燒傷面積、侵襲性治療、白細胞減少等真菌易感因素存在，廣譜抗生素治療仍然不能控制發熱，表情淡漠，創面溶痂壞死，要高度懷疑真菌感染;結合分泌物反復涂片或者培養真菌陽性，可以臨床確診，早期治療可減少患者的死亡率。

本組主要使用氟康唑和伊曲康唑，氟康唑抗菌譜能覆蓋90%以上的感染患者，加上價格便宜，首選使用較多。但近年來非念珠菌感染率有升高趨勢，氟康唑耐藥菌株也增多，臨床開始使用其他的抗真菌藥物治療深部真菌感染。治療中17例選用氟康唑作為首選治療，4例患者效果不好，后更換為兩性霉素B;13例選用伊曲康唑作為首選治療的患者中，其中2例更換為兩性霉素B。總之，加強對真菌感染創面的處理，早期及時切削痂，多次徹底清除壞死組織，減輕負荷，及時用有效的覆蓋物暫時封閉創面，局部換藥并在局部使用抗真菌藥，減少不必要的侵襲性操作，維持患者的水電解質平衡，增強患者的抵抗力，減少醫院內感染的發生。

［1］叢巖．大面積燒傷患者醫院獲得性真菌感染相關因素分析．臨床誤診誤治，2008，21(9):73-74．

［2］李巍．重度燒傷患者真菌感染34例治療體會．實用醫院臨床雜志，2010，7(1):105-106．

［3］聶學．重度燒傷病人真菌感染11例分析．中原醫刊，2003，30 (10):12-13．

454000河南省焦作市第九十一中心醫院