25例胃腸道間質瘤診治分析

孫學良 林藝 陶凱 王英秀 王寧

25例胃腸道間質瘤診治分析

孫學良 林藝 陶凱 王英秀 王寧

目的探討胃腸道間質瘤的診斷及外科綜合治療的臨床效果。方法對25例胃腸道間質瘤患者先采取外科手術切除，術后出現腹腔內復發及肝臟轉移者投用“格列衛”口服化療，待肝臟轉移灶消失、復發腫瘤縮小后再次手術切除病灶。結果本組隨訪1～5年，25例均獲臨床治愈，其中7例術后出現腹腔內復發及肝臟轉移而不能再次手術者，經投用“格列衛”口服治療6個月至1年，有4例患者腫瘤得到控制，有3例獲得再次手術時機，隨訪至今，效果良好。結論外科手術切除病灶仍是目前治療胃腸道間質瘤的首選方法。

胃腸道間質瘤;外科手術;格列衛;化療

胃腸道間質瘤(GIST)是罕見的惡性疾患，占所有胃腸道腫瘤的0.2%，而美國年發病率僅為14.5/100萬人口［1，2］近來GIST已成為大量臨床實驗的熱門題目，其原因在于啟動信號(c-kit受體的致癌性突變)的確認，以及一種通過抑制該信號從而抑制腫瘤生長的治療性藥物的發展(甲磺酸伊馬替尼-格列衛)。目前針對GIST的治療為以下原則提供了證據，即特異性地抑制腫瘤相關受體的酪氨酸激酶活性能夠治療腫瘤。有效的化療的到來，已經改變但并未減弱外科手術在GIST中的作用。鑒于此，2004年1月至2010年8月我們共診治GIST 25例，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組25例，男14例，女11例，年齡31～70歲，平均49歲。發生于胃部的間質瘤10例，小腸3例，十二指腸5例，直腸2例，胃腸道外的5例，腫瘤最大者長徑達20 cm以上，最小者2 cm。術后出現肝臟轉移及腹腔內復發者7例，有3例經口服“格列衛”治療6個月至1年后獲得了再次手術時機。

1.2臨床表現許多GIST是無癥狀的，多因體檢或其他原因作影像檢查時發現。本組中行彩超、CT及內鏡檢查發現16例，以發現腹部巨大腫物就診4例，以反復下消化道出血經CT血管三維重建發現1例，以腹部反復隱痛及輕度腸梗阻癥狀就診者4例。

1.3 術前影像學診斷①內鏡下原發GIST表現為上、下消化道的黏膜下病變，伴或不伴潰瘍。在視覺上與其他消化道平滑肌來源腫瘤難以辨別。本組中我們經內鏡發現GIST 11例。②腹部彩超:發現胃2例、十二指腸及胃腸道外GIST 6例。③CT檢查:隨著腫瘤大小不同而變化:小的腫瘤邊緣銳利，向管腔內生長，在未增強及增強掃描時密度均勻;較大者則邊緣不整，向管腔外生長，密度不均。本組經CT發現8例。

1.4 診斷標準所有病例均經病理確診。鏡下:GIST顯示出異源性的組織學特征，最常由長束狀的淡染梭形細胞組成，含有弱酸性胞質，罕見細胞核多型性。現在，組織病理學通過CD117抗體的普通表達及kit受體的部分表達來對GIST進行識別。

1.5 治療方法25例中行腫瘤切除者5例;行胃及大小腸部分切除者20例。術后定期復查出現肝臟轉移及腹腔內復發者，口服“格列衛”治療6個月至1年后有3例獲得了再次手術時機。

1.6 結果本組25例隨訪1～5年，均獲臨床治愈。其中7例直徑超過10.0 cm者均于術后6個月至3年內出現肝臟轉移及腹腔內復發，經口服“格列衛”治療6個月至1年，有4例腫瘤得到了穩定的控制，有3例獲得了再次手術時機，切除了腹腔復發病灶。隨訪至今，效果顯著。

2 討論

GIST是起源于Cajal間質細胞(ICC)或與Cajal細胞同源間葉干細胞的腫瘤，是消化道最常見的間葉源性腫瘤，以往臨床上多診斷為平滑肌源性或神經源性腫瘤。大多數學者認為:腫瘤危險程度與有無轉移、是否浸潤周圍組織及術中是否出現破裂顯著相關，腫瘤長徑大于5 cm和核分裂數大于5個/HPF是診斷惡性的重要指標。

2.1 治療原則外科手術仍是所有可切除的非轉移性腫瘤的標準治療，已報道的局限性原發性GIST的手術切除率為70%～80%［3］。不能過分強調切緣干凈的重要性。腫瘤破裂或任何其他腫瘤假包膜內侵犯都與腫瘤復發風險升高和腫瘤腹腔內播散有關。如果病變侵犯鄰近器官，整塊切除對于避免腫瘤泄露至關重要。這也包括切除任何相關的炎性粘連。因為這些粘連經常含有腫瘤細胞。GIST通常并不表現為浸潤性播散，所以大約1 cm的切緣寬度是標準的目標。淋巴結轉移極其罕見，所以區域淋巴結清掃術并不提倡。本組25例患者，術中我們均行腫瘤切緣＞1 cm的切除范圍，效果良好。

2.2 術后輔助化療對于僅接受過手術治療的局限性GIST患者，術后第5年的復發率差別很大。其中低危原發腫瘤為2～5%，高危者為70%～90%［4］。而術后格列衛有助于改善對疾病的控制。1998年，Hirota等人論證了在絕大多數的GIST中，都有KIT原癌基因的功能獲得突變。KIT是一種洛氨酸激酶受體，當與一種叫青灰子因子或干細胞因子的配體結合后被活化。甲磺酸伊馬替尼，其商品名在美國為Gleevec，在其他國為Glivec，是一種小分子化合物，最初開發用于治療慢性髓性白血病。這種口服藥物也抑制KIT和酪氨酸激酶。伊馬替尼通過駐留一個ATP結合包含造成受體的二聚化，從而抑制KIT活性，減少腫瘤復發。本組復發病例均為腫瘤長徑10 cm以上者，我們總結對于中高危患者術后投用“格列衛”口服1～2年有利于減少術后復發及轉移率。但野生型KIT的GIST對伊馬替尼反應差。

2.3 術后隨訪術后5年內每3～6個月進行一次影像學檢查，此后每年評估一次。目前尚沒有特異性的用于檢測GIST復發的血清指標。

總之，外科手術在緩解不可治愈的GIST患者的癥狀方面有明顯作用，對于巨大病灶引起明顯癥狀比如疼痛或腹脹時，即使病灶不可徹底切除或伴有轉移性疾病，也應積極外科手術治療。對于腫瘤評估為中-高危者，術后投以口服“格列衛”治療1～2年，有助于減少復發。即使有復發及轉移也可使腫瘤縮小，從而達到再次手術治療目的。

［1］Fletcher CD，Berman JJ，Corless C.Dignosis of gastrointestinal stromal tumors:A corsensus approach.Hum Pathol，2002，33:459．

［2］Jemal A，Murray T，Ward E，et al.Cancer statistics.CA Cancer J Clin，2005，55:10．

［3］kindblom LG.Gastrointestinal paccmaker cell tumor:gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal．Am J Pathol，1998，152:1259．

［4］kinoshita K，Hirota S.Absence of c-kit gene mutations in gastrointestinal stromal.tumors from neurofibromatosis type 1 patients.J Pathol，2004，202:80．

135000吉林省梅河口市中心醫院普外科(孫學良林藝陶凱王英秀);解放軍總醫院普外科(王寧)