輸尿管上段結石經皮腎穿刺取石的微創治療

付風林

輸尿管上段結石經皮腎穿刺取石的微創治療

付風林

目的討論經皮腎穿刺微創取輸尿管上段結石的治療效果。方法選取2008年2月至2010年7月于我院就診經皮腎穿刺微創取輸尿管上段結石的208例患者，均一期穿刺取石，回顧分析這些患者的治療效果。結果單通道結石192例，雙通道結石16例;182例患者1次取凈結石，26例患者2次取凈結石;平均手術時間為52 min，術中出血10～90 ml，平均35 ml;術中、術后均未出現嚴重的并發癥，患者的平均住院時間為7.5 d。結論經皮腎穿刺取石微創治療輸尿管上段結石的創傷小、臨床效果好，患者術后恢復較好，值得臨床的大力推廣。

皮腎穿刺微創取石術;結石;輸尿管

隨著社會生活水平的提高，人民飲食結構的改變，輸尿管結石的發病率逐漸上升。復雜性輸尿管上段結石，由于結石停留時間較長，結石與輸尿管黏連緊密，管腔內肉芽增生等因素，體外沖擊波碎石術(ESWL)療效不理想，需行手術治療。微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)是近年來治療輸尿管上段結石新的治療方法。MPCNL是近年迅速發展起來的腔內泌尿外科技術，具有創傷小、安全高效和恢復快的優點［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年2月至2010年7月于我院就診經皮腎穿刺微創取輸尿管上段結石的208例患者，男106例，女102例，年齡22～72歲，平均45.6歲。單通道結石192例，雙通道結石16例，結石直徑在1.5～3.0 cm，均為輸尿管上段嵌頓性結石，最高的結石位于L1水平，最低的位于L4水平。輸尿管結石同時合并同側腎的中重度積水。合并腎結石12例，并發高血壓7例，糖尿病6例，泌尿系統感染30例。患者均排除全身出血性疾病。

1.2 方法全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取俯臥位，腎區腹部墊高，取膀胱截石位。于術側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管至腎盂，固定導管，在C臂X線機輔助定位下進行穿刺，穿刺點一般在患側11肋間或12肋尖處。18 g腎穿刺針穿刺目標腎盞，對少部分患者在第10肋下穿刺上盞，逆行注水造成腎積水。穿刺成功的標志是:穿刺針進入腎集合系統后，抽出針芯有線狀尿液外流。經穿刺針鞘引入超過6 cm的斑馬導絲，用腎筋膜擴張器擴張通道，從F8逐級擴張至F16，直至Peel Away鞘能順利置入，建立經皮腎取石通道。置入F8/9.8輸尿管鏡，在灌注泵的沖洗下，找到腎盂輸尿管連接部。用氣壓彈道碎石機使結石破碎，大塊結石用取石鉗夾出，小塊的結石用灌注泵和逆行導管的高壓脈沖水流沖出，同期處理合并的炎性息肉。術后常規留置雙J管和F14-16微創腎造瘺管。術后常規應用抗生素抗炎治療，患者6 h后進食。術后24 h拔除導尿管，3～6 d拔腎造瘺，1月后拔除雙J管。

2 結果

所有的患者均行一期手術。182例患者1次穿刺、碎石、取石成功，26例患者由于結石較大、炎癥較重的原因分2次取凈結石;手術時間40～95 min，平均手術時間為52 min;術中出血10～90 ml，平均35 ml;無需輸血患者，無需改行開放性手術者。術后3 d復查一次穿刺手術成功患者的結石清除率為98.3%(179/182);術中、術后均未出現嚴重的并發癥，患者的平均住院時間為7.5 d。患者術后定期門診隨診，所有患者的腎積水均得到不同程度的改善，一次取凈結石患者的輸尿管中均無結石殘留，也無輸尿管狹窄。

3 討論

輸尿管上段結石常合并中重度的腎積水，嚴重影響患側腎功能。治療輸尿管結石的常用的方法主要有體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經尿道輸尿管鏡碎石術(transurethral ureteroscope lithotripsy，URL)和微創經皮腎鏡碎石術(MPCNL)［2］。ESWL經濟、侵襲性小，門診即可手術，但其治療適應證受到一定限制，治療效果與結石的成份、大小、療程、腎功狀況及有無上尿路梗阻等密切相關［3］。ESWL對小于1 cm的輸尿管上段結石的清除率在70%以上，但對直徑大于1 cm的清除率僅為50%［4］，對胱胺酸的結石、有息肉包裹的結石及結石下方有梗阻者的治療效果欠佳。URL主要用于治療輸尿管中下段結石，對輸尿管上段結石的治療效果局限［5］。

目前，MPCNL是治療輸尿管上段結石的常用微創方法［6］，其結石清除率高，可同期處理同側腎結石。微造瘺顯著降低了術中腎皮質撕裂和出血的風險。通過我們的治療體會，我們認為MPCNL是治療輸尿管上段結石的理想方法。MPCNL的適應證:ESML和URL失敗的輸尿管上段結石，并拒絕手術取石者;結石的直徑大于1.0 cm，病程超過2個月，同側腎有不同程度的積水;結石與管壁粘連，息肉包裹的嵌頓性輸尿管上段結石;輸尿管膀胱吻合術后或腸代膀胱術后，無法經輸尿管鏡置入的輸尿管上段結石;輸尿管上段結石合并同側腎結石者;開放手術殘留結石下移至輸尿管上段并保留腎造瘺管者;兒童型輸尿管上段結石。

MPCNL成功的關鍵在于建立經皮腎取石通道。臨床上常選擇中后盞作為首要目標腎盞。如果上盞積水重，位置較低，也可選擇上盞，但要選擇合適的穿刺點及穿刺徑路。穿刺點和穿刺路徑應選擇在腎皮質最薄處、腎后外側無血管區、目標腎盞穹隆部，并確定穿刺角度和深度，術中結合C臂X線及B超引導穿刺，避免出血損傷周圍臟器。本研究根據上述方法進行治療，沒有出現大出血、臟器損傷等嚴重的并發癥。

碎石取石過程中，應注意預防術中出血、防止術后輸尿管狹窄:鏡體擺動及外鞘推進應輕柔，避免損傷周圍組織，導致出血;碎石開始前，可將Peelaway外鞘推入輸尿管抵住結石，防止結石碎片進入腎內盞;直視下碎石，碎石塊的直徑最好小于3 mm，這樣即使術中未取出，術后也可排出;輸尿管支架管置于結石下方，持續給予水壓，防止結石碎粒下移和雙J管的置入困難;避免鈥激光光纖接觸管壁碎石，以免造成管壁的損傷;鈥激光切除較大的息肉，較小息肉可不予處理;線形切開瘢痕狹窄至正常組織，解決輸尿管的狹窄，同時避免大面積燒灼，以免造成人為地狹窄。以上各點保證了本研究中一期取凈結石患者的較高的結石清除率，術中沒有出現出血、損傷等嚴重并發癥。

綜上所述，經皮腎穿刺取石微創治療輸尿管上段結石的創傷小、臨床效果好，患者術后恢復較好，值得臨床的大力推廣。

［1］溫暉，黃永新，黃長青.微創PCN輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結石．臨床泌尿外科雜志，2002，17(11):622．

［2］Segura Jw，Preminger GM，Assimos DG，et al.Ureteral Stones clinical Guidelines Panel Summary report on the management of Ureteral Calculi.J Urol，1997，158:1915-1921．

［3］Singh I，Gupta NP，Hemal AK，et al.Impack of power index，hydroureteronephrosis，stone site，and Composition on the efficacyof in situ boosted ESWL for primary proximal ureteral Calculi.Urology，2001，58:16-22．

［4］Park H，Park M，Park T.Two year experience with ureteral stones: extracorporeal shockwave Lithotripsy vs ureteroscopic manipulation. J Endourol，1998，12(6):501-504．

［5］Jiang H，Wu Z，Ding Q，et al.Ureteroscopic treatment of ureteral Calculi with holmium:YAG Laser lithotripsy.J Endourol，2007，21 (2):151-154．

［6］李遜，富鳴，袁堅，等.微創經皮腎穿刺取石和經尿道輸尿管鏡碎石治療嵌頓性輸尿管上段結石的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2004，19:388-390．

450006河南省鄭州市直第三人民醫院泌尿外科