中老年人去皮重瞼成型術的臨床應用

張曼 劉靜波 趙曉崢

上瞼皮膚松弛，下垂，臃腫，最多見中老年患者，由于眼瞼皮膚隨著年齡而老化，嚴重者，外側皮膚松弛遮掩部分眼裂，影響視野甚至倒睫溢淚，外眥皮膚下垂呈三角，眶隔脂肪膨出，出現上瞼臃腫，且隨著年齡的增長加重，既影響視野，也影響美觀、自信，甚至于影響視力［1］。所以中老年人要求做上瞼矯形手術者越來越多。很多人在做上瞼矯形的同時還要求作重瞼成型術。自2008年11月至2011年4月間，我們共做此類手術120例，均獲得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 去皮重瞼術者120例，女104例，男16例。36～74歲。均因上瞼皮膚松垂而就診。其中合并淚腺脫垂者6例。

1.2 手術方法 ①切口設計：輕閉雙眼測量上瞼高度并算出黃金分割點(短邊在下)，輕輕用手將眉部皮膚向上推移，重新測量上瞼高度并算出黃金分割點(短邊在下)，測量內眥至上瞼皺襞末端長度并算出黃金分割點(短邊在內)，牙簽輕點上下二交叉點并睜眼，出現兩條重瞼線并以美蘭劃出。線的內端從內眥部開始，達外眥部并斜向顳部上方，順著魚尾紋的方向，其長度勿超過眶緣7 mm或不超過眉梢。②麻醉：用2%利多卡因加入少許腎上腺素混合液1～2 ml局部浸潤麻醉。③切開、去除皮下組織：沿下切口線切開皮膚，去除切口下一窄條輪匝肌。剪除輪匝肌時盡量不損傷內外眥血管，如見中段輪匝肌下有縱向的小血管，也盡可能保留1～2條。暴露眶隔，若眶脂肪膨出，則打開眶隔，用手指輕壓眼球使眶脂肪疝出，輕輕提起疝出的脂肪，用止血鉗夾住蒂部，去除多余脂肪并止血。內側1/3眶脂肪最好不去除，以免造成上瞼內側凹陷畸形。④去除多余皮膚：將切口設計的兩條重瞼線之間的皮膚去除。對于內眥部多余的皮膚應注意剪除，且剪除其下方組織以利于形成內眥部重瞼線。⑤縫合切口：用5-0絲線從下切口經上瞼提肌腱膜再從上切口皮膚穿出，從中間向兩邊間斷縫合切口。在內、外眥沒有上瞼提肌腱膜處，可將皮緣與深層組織間斷縫合。6 d拆線。

2 結果

本組120例患者均Ⅰ期愈合。并發癥：水腫3例，眼瞼閉合欠佳2例，上瞼凹陷2例，眼瞼緊縮1例。術后隨訪88例。隨訪時間半年至兩年。患者和術者均滿意者82例。有6例術后1年皮膚出現輕度下垂，兩例輕度外翻，1年后恢復正常。術后重瞼恢復自然時間70%在1年左右。本組并發癥經及時對癥修復治療均改善。水腫并發癥患者消退時間長，與老年術后淋巴回流遲緩有關，眼瞼閉合欠佳與皮膚切除過多有關，上瞼凹陷與脂肪去除過多有關，以上通過早期及時處理均改善。

3 討論

面部老化的特征之一是面部皮膚松弛，尤以眼部皮膚松弛最為明顯。35歲以上的女性或多或少開始出現上眼瞼皮膚松弛，其發生率約在85%左右。中老年人的去皮重瞼術不同于年輕人的重瞼術，前者皮膚松垂明顯、彈性差，術后恢復時間較長，去皮量不易掌握［1］，要求有較高的手術技巧。通過對以上120例受術者的回顧性總結，我們認為以下幾條是做好此類手術所必須的。

3.1 切口設計是關鍵 我們利用0.618這個人體美學中的小數［2］，來作重瞼切口的設計，利用黃金分割率來確定重瞼切口的位置。此種方法可使重瞼線保持在上瞼高度的黃金分割線上，從而得到一個漂亮的重瞼形態。此種方法用于青年人的重瞼線設計時，可以只測量上瞼高度，然后算出黃金點(短邊在下)，劃出重瞼線即可;而對于中老年人來講，則必須劃出兩條線，兩線之間為去除的多余皮膚。在劃第二條線時應注意將眉部皮膚向上推移，不可太用力，且兩眼要一致，以免切除皮膚過多或雙側形態不一致，造成縫合瘢痕外露或寬窄不一，影響美觀。外眥部皮膚松垂明顯時，切口線向外上方延伸，沿著自然笑紋至眶骨緣位置，但避免將切口延伸到眶緣外側，因眶緣外側皮膚較厚，術后瘢痕較明顯。

3.2 關于皮下組織的去除 對于皮下組織的去除，我們主張盡量減少。因為中老年人本身上瞼組織已經開始萎縮、退化，眶隔內脂肪也已松垂，萎縮。所以，我們在去除眼輪匝肌時只剪除一條窄的輪匝肌，盡量不損傷內外眥血管，以能暴露提上瞼肌腱膜為宜。術中主張保留上瞼的微細血管，目的是維持瞼緣組織有良好的血循環，有利于術后早期消腫［3］。去除眶脂與否，要根據本人是否有明顯的眶脂肪脫垂而定。如眶隔脂肪囊松垂明顯者可適量去除，而無明顯松垂者則不予去除，以免造成眼窩凹陷，使人顯得更加蒼老。鑒于中老年人的特點，對于瞼板前組織一般不予去除，以求最大限度維持正常生理狀態。

3.3 注意保護及處理淚腺 中老年人中有一定比例的淚腺脫垂者，術前、術中應仔細查找，若有淚腺脫垂，用5-0絲線將淚腺懸吊縫合于眶骨骨膜上，使之回納于淚腺窩內。有些學者認為可以不把淚腺回納，直接給予切除，不會導致干眼癥，但大多數學者還傾向于將淚腺還納，以維持其正常生理功能［4，5］。

3.4 去皮量的掌握 在中老年人的去皮重瞼術中，去皮量的掌握是關鍵環節。盡管我們在設計時采用了黃金分割法，但由于中老年人的皮膚松弛，彈性差，在去皮操作時如果掌握不好，則難以達到理想的效果。去皮時機最好是在上述幾個步驟之后，因為此時已解決了影響準確去皮的諸多因素。去皮原則：輕閉雙眼，皮膚展平，上下唇間自然寬度宜在1～2 mm之間。去除過多易致上瞼外翻，成“怒目態”。去除過少易使上瞼仍松垂，給人以效果不佳之感。

3.5 關于魚尾紋的處理 魚尾紋屬于動力性皺紋，傳統的除皺方法由于沒有根本解除肌肉動力對皮膚的牽拉，故魚尾紋去除不徹底或除皺效果不持久。為解除肌肉對皮膚的牽拉，有作者進行肉毒素局部注射可取得短期除皺效果［6］。對于魚尾紋明顯的患者，我們采用同張福奎等［7］垂直肌纖維方向適當切除眶部眼輪匝肌的方法，破壞眶部眼輪匝肌環形結構，同時切斷了部分面神經顳支纖維，減弱了眶部眼輪匝肌的收縮功能，失去對眼周皮膚的牽動能力，從而減少或消除外眼角皺紋，但注意不要形成凹陷畸形。取得了良好的效果。

3.6 內、外眥的處理及術后恢復時間 對于內外眥部的處理一直是中老年人重瞼手術的難點。由于皮膚去除量的多少不同，手術者的經驗多少不同，往往使得術后內眥出現三角形皮瓣，既影響美觀又影響功能;而在外眥則易于出現重瞼線變淺或消失的情況。在處理內眥時，要注意將皮膚去除到位，在術中就把三角皮瓣剪除，且將皮膚與提上瞼肌腱膜或者與深層組織縫合在一起，使重瞼線流暢自然;而外眥重瞼線變淺或消失則是由于術中未將外眥處皮下組織處理好，未將皮膚與提上瞼肌腱膜縫合，或者未將皮膚與外眥深部組織縫合在一起。如果在術中我們注意了這些環節，就一定能作出漂亮自然的重瞼來。

關于術后恢復自然的時間，在隨訪中我們發現，中老年人的重瞼較年輕人恢復的慢。一般年輕人在3個月左右即可恢復自然［9］，而中老年人則70%要在1年左右才能恢復。此種情況的出現應該和中老年人的皮膚和皮下組織已出現退行性變化，彈性差，再生能力下降有關。所以，我們掌握在術后6 d拆線，拆線后囑患者經常熱敷，加強睜閉眼鍛煉，避免過多睡眠，這樣有利于盡快恢復到自然狀態。

為減少上瞼成形術出現的并發癥，我們不但根據不同患者選擇不同術式，而且更重要是術前一定評估和設計適宜的手術方案，尤其以測量上瞼皮膚去皮量更為重要。另外術中熟練精細的操作，仔細止血，判斷有無上瞼凹陷，眶脂肪分布是否均勻，有無淚腺脫垂，是否采取聯合手術使眶周更加年輕持久。

［1］趙宏武，郭新志.中老年人去皮重瞼術的技巧.實用美容整形外科雜志，2001，12(6)：317．

［2］單愛年.中老年上瞼矯正術探討.實用美容整形外科志，2001，12(5)：250．

［3］張建軍，黃雙聞，熊世文.模擬生理的重瞼成型術.實用美容整形外科雜志，2000，11(6)：312-313．

［4］仲祥西.上瞼皮膚松弛手術方法體會.中國美容整形外科雜志，2007，18(2)：93．

［5］劉瑞華，張秀英，鄭建秋.淚腺脫垂致水泡眼的臨床分析.實用美容整形外科雜志，1997，8(2)：80．

［6］楊紅華.A型肉毒素治療上半部皺紋1000例.實用美容整形外科雜志，2001，12(4)179-180．

［7］張福奎，陳召偉，蔣紅，等.上瞼除皺同時去除魚尾紋31例.中華醫學美學美容雜志，2003，9(5)：304-305．

［8］趙菁芳.老年性上瞼下垂的手術治療.中國美容醫學，2008，17(5)：750-751．