肱骨近端骨折的治療與康復

張偉 王宇陽

肱骨近端骨折是一種老年人常見的骨折，主要指肱骨外科頸骨折，本文的康復治療也包括鎖骨骨折、肱骨大結節撕脫性骨折、肩關節脫位術后等肩關節周圍損傷的康復治療［1］。由于老年人常合并不同程度的骨質疏松和內科疾病，臨床治療方法的選擇比較困難。骨折造成較為嚴重的肩部軟組織損傷，術中常見關節囊和肱骨頭形成“紐扣眼”樣絞索證實手法復位有較高的失敗率，且可增加血管神經牽拉損傷的機率。骨折術后，由于長期制動常常造成不同程度的肩關節功能障礙，嚴重影響患者的日常生活質量。我們于2006年12月至2010年10月，收治老年肱骨近端骨折行切開復位內固定患者12例，術后進行早期康復治療，療效滿意，均無明顯功能障礙，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月至2010年10月，我院有12例肱骨近端骨折患者接受早期康復治療，其中男4例、女8例，51～80歲，平均65.4歲，均為閉合性骨折，受傷至手術時間1～13 d，平均手術時間7.2 d。治病原因：走路時摔倒傷患者9例，高處墜落傷患者2例，車禍傷患者1例。其中外展型骨折患者10例，內收型骨折患者2例。骨折治療方法均為切開復位肱骨近端解剖鋼板或LCP(Locking-compression plate，鎖定限制鋼板)內固定。術后早期康復治療，均無明顯肩關節功能障礙。

1.2 治療方法

1.2.1 骨折治療方法 肱骨近端骨折治療方法包括：手法整復外固定、經皮克氏針內固定、拉力螺釘內固定、AO張力帶鋼絲克氏針內固定、Ender釘內固定、直角或T型鋼板內固定、肱骨近端解剖鋼板螺釘內固定、LCP內固定，我們認為最理想的治療方案首選LCP堅強內固定，這樣可以早期功能鍛煉，減少肩關節功能障礙的發生。

1.2.2 康復治療方法 經骨科醫師及康復醫師根據骨折及手術內固定牢固情況確定個性化治療方案，并在有經驗的醫師協助下進行早期康復治療。

1.2.2.1 早期康復(術后至6～8周，骨痂初步形成期) 術后第2天開始進行張手握拳、腕關節、肘關節主動屈伸、肩部肌肉的等長收縮。術后1周后開始保護下行肩部的被動關節活動，并逐漸加大關節的被動活動度，如主動擺動練習、擴胸及含胸練習、被動肩關節的前驅、外展、后伸練習，以患者可以忍受疼痛和不出現明顯對抗為原則，循序漸進，被動活動后可冰敷20 min。至術后6周時患側的外展、前屈主動活動常常可達90°以上，并可進行一定的內旋和外旋運動。

1.2.2.2 中期康復(術后6～8周至3～4個月，骨痂初步形成期) 術后6～8周時已有少量骨痂形成，骨折部位已經可以承受相對較大的外力作用，此時可加大各個方向的肩部主、被動運動，注意主動性訓練肩部肌肉的肌力，至12周時患者肩部的功能可以達到或接近正常。在訓練過程中患肩可能疼痛，可口服止痛藥物、理療等綜合措施，如疼痛不能明顯緩解應減輕運動量，必要時暫停。

1.2.2.3 后期康復(術后3～4個月以后，骨折愈合期) 經過前期、中期的康復治療后，患肩功能多無明顯障礙，如個別患者有部分功能受限，可行關節松動術、運動或體操療法等肩周炎治療方法行后期治療。

2 結果

本組12例患者均獲得隨訪，隨訪時間為術后至24個月，平均14.3個月，按Neer肩關節功能評分［2］該評分為百分制，其中疼痛(P)35分，功能30分，活動度(ROM)25分，解剖位置10分;90～100分為優，80～89為良，70～79為可，＜70分為差。本組病例優6例，良5例，可1例，總的優良率為91.7%。X線檢查結果，近似解剖復位9例，3例復位可。與隨機抽取的12例肱骨近端骨折內固定術后或保守治療未經康復訓練患者差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

我們認為只要患者對手術耐受性良好，不合并影響手術的內科疾病的前提下，以手術切開復位、堅強固定、早期正確的功能康復為原則。

通過我們的觀察認為，肱骨近端骨折切開復位內固定術后是允許進行早期康復的，而且是必要的。早期康復治療具有十分重要的意義，因為損傷和手術可以造成肩部結構，尤其是局部軟組織的破壞，在愈合過程中可以形成大量的瘢痕組織，導致明顯的肩關節僵硬，從而嚴重影響肩關節功能，這可能是一些醫師(包括患者)認為手術治療效果不如保守治療的一個重要原因。這些瘢痕組織只有早期開始牽伸才能保持一定的延展性，減輕隨后出現的瘢痕攣縮、黏連和關節僵硬。

我們認為，老年患者肱骨近端骨折成功康復需有以下前提條件：①堅強的固定，這是康復治療的前提，國內顧英華等［3］報道手法復位保守治療此類骨折患者，取得較好的療效。我們認為保守治療雖有損傷小等優點，但因外固定影響了早期康復鍛煉，經我們比較較切開復位堅強內固定術后早期行康復治療組有明顯差異。②客觀上患者全身情況較好，可以耐受一定的疼痛。③主觀上患者本人有較高的康復目標，要求有較好的功能恢復。④必須由有經驗的康復治療師對其實施全面和系統的治療。康復前，康復醫師必須詳細了解損傷和手術情況，在骨科醫師協助下對骨折復位和內固定牢固程度有正確的評定，同時了解患者的全身情況和康復目標。

在制定康復方案時必須遵循以下原則：①循序漸進，切忌求快求高。②根據骨折愈合程度調整康復方案。③隨時處理治療中出現的各種情況，必要時減少運動量或暫停手法訓練等。

肱骨近端骨折的治療方法目前尚有很多爭議，尤其是對需要手術的患者，在選擇治療方法時，要考慮患者的全身狀況、骨質疏松程度、軟組織的完整性及功能康復等多方面因素。甚至要考慮到患者對治療方案是否認可，患者的經濟承受力。

總之肱骨近端骨折常常造成不同程度的肩關節活動障礙，較其他非關節周圍骨折，我們更應該做到全程治療，綜合考慮確定治療方案。肱骨近端骨折治療方法主要包括：手法整復外固定、經皮克氏針內固定、切開復位內固定，我們認為最理想的治療方案首選切開復位內固定，而切開復位內固定首選LCP堅強內固定加醫師指導下早期功能鍛煉。

另外肱骨近端粉碎性骨折較重無法內固定或肱骨頭壞死可行肱骨頭置換術，術后康復治療。

［1］范振華.骨科康復醫學.上海：復旦大學出版社，2001：158-193.

［2］Neer CS.Displaced proximal humeral fractures，classification and evaluation.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52：1077-1089.

［3］顧英華，馬莉.手法治療肱骨外科頸骨折合并肩關節脫位.中國骨傷，2006，19(6)：332.