甲氨蝶呤在異位妊娠保守治療中的應(yīng)用及護(hù)理

吳佩雁 謝玫玲 翁惠蘭 吳澤婷

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急癥之一，近年來(lái)發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)［1］。由于異位妊娠確診率不斷提高，許多未破裂的異位妊娠用藥物治療取得良好的效果，其中甲氨蝶呤(MTX)為常用的有效藥物。近年來(lái)，我院采用甲氨蝶呤(MTX)單次肌肉注射治療異位妊娠，療效顯著，副反應(yīng)小，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年12月本院收治未破裂異位妊娠96例，年齡17～41歲，平均27.7歲，異位妊娠包塊均未破裂。選用肌肉注射MTX治療異位妊娠需要嚴(yán)格選擇病例。條件是:生命體征穩(wěn)定，無(wú)腹腔內(nèi)急性出血的體征，B超證實(shí)子宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，異位妊娠包塊直徑≤3 cm;肝腎及凝血功能均正常，外周血白細(xì)胞＞4×109/L，血β-HCG＜2000 U/L。所有患者均采用單次肌肉注射MTX，不用甲酰四氫葉酸解毒。

1.2 治療方法 應(yīng)用MTX 50 mg/m2深部肌肉注射。用藥后每3～5 d監(jiān)測(cè)血清β-HCG 1次，若血清β-HCG下降不滿意，1周后重復(fù)注射1次。治療過(guò)程中如出現(xiàn)包塊進(jìn)行性增大或有腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)以及2次注射后血清β-HCG仍下降不滿意，則行手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果 本組MTX單次注射治愈66例，血清β-HCG降至正常時(shí)間為7～36 d，平均21.2 d。重復(fù)注射MTX 17例，其中13例保守治療成功，β-HCG降至正常時(shí)間為20～45 d。17例采用腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)治療。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 異位妊娠患者由于年紀(jì)較輕，平均年齡27.7歲，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)治療情況不了解，且異位妊娠隨時(shí)有破裂的可能，患者往往產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等心理。因此，在工作中首先以親切的態(tài)度、和藹的語(yǔ)言取得患者及家屬的信任，適時(shí)向患者講解有關(guān)的知識(shí)、治療方法及治愈成功的病例等，在整個(gè)治療過(guò)程中更是理解、同情患者，對(duì)于患者提出的問(wèn)題耐心地給予解答，消除顧慮，使其積極配合治療和護(hù)理。

2.2 輔助檢查 B超檢查，抽血查血β-HCG，肝腎功能，以了解患者能否耐受化療。由于MTX的劑量是根據(jù)患者體表面積計(jì)算的，因此，用藥前準(zhǔn)確測(cè)量患者身高、體重，測(cè)量前囑患者排空大小便。藥物劑量要求足量、準(zhǔn)確、要現(xiàn)配現(xiàn)用。為防止劑量不足，影響療效，劑量過(guò)量可能會(huì)發(fā)生毒性反應(yīng)。在抽取藥液時(shí)，要求把藥液吸凈，防外漏，先用3 ml注射用水溶解MTX，抽取干凈后，再用2 ml注射用水沖一遍，以保證劑量準(zhǔn)確、足量。MTX有腎損害，因此，注射后囑患者多飲水，每天1000～2000 ml，禁食酸性食物，禁酒，以減輕藥物的副作用。

2.3 病情觀察

2.3.1 密切注意腹痛情況 在保守治療過(guò)程中，隨時(shí)有輸卵管破裂或流產(chǎn)導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血的可能，所以須嚴(yán)密觀察患者的面色、生命體征及腹部體征的變化。如果是妊娠破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹撕裂疼痛，常伴有惡心、嘔吐、暈厥、肛門墜脹感。如發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等癥狀，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，立即建立靜脈通路，備血，積極行術(shù)前準(zhǔn)備，予以手術(shù)治療。本組3例因腹腔急性出血而行手術(shù)治療。而肌肉注射甲氨蝶呤后，最初2～3 d患者會(huì)出現(xiàn)輕微的下腹隱痛，此癥狀可能與藥物作用使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死溶解，并與輸卵管壁發(fā)生剝離，輸卵管妊娠流產(chǎn)物流至腹腔內(nèi)，刺激腹腔有關(guān)。腹痛一般持續(xù)2～3 d后癥狀減輕或消失。

2.3.2 注意觀察陰道出血情況 嚴(yán)密觀察陰道出血的量及顏色。當(dāng)胚胎死亡后，體內(nèi)激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去激素的支持而脫落，出現(xiàn)陰道出血［2］。一般陰道出血量，少于月經(jīng)量，呈暗褐色。囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會(huì)陰部清潔。注意觀察排出物，如有碎片狀蛻膜管形排出，應(yīng)保留會(huì)陰墊并送檢驗(yàn)。

2.3.3 預(yù)防內(nèi)出血 患者應(yīng)注意臥床休息，宜取低半坐臥位，除基本生活活動(dòng)外，盡量避免劇烈活動(dòng)及突然改變體位，勿手提重物和做急劇的下蹲動(dòng)作，以免腹壓突然升高導(dǎo)致宮外孕破裂出血。飲食宜富營(yíng)養(yǎng)、易消化，多吃蔬菜、水果，以保持大便通暢，避免解大便時(shí)導(dǎo)致腹壓明顯而引起出血。

2.3.4 動(dòng)態(tài)觀察血β-HCG的變化 MTX治療異位妊娠能否成功與用藥前血清β-HCG水平有關(guān)，因此，在給藥前后均需密切監(jiān)測(cè)血清β-HCG的變化。用藥后3～5 d或每周2次測(cè)定血β-HCG，若所測(cè)的血β-HCG下降≥15%，B超檢查，異位妊娠包塊有所縮小，可以出院隨診，定期門診復(fù)查血β-HCG及B超檢查，直至正常。如不降或下降＜15%，則行第2次肌注MTX;如反而成倍升高，應(yīng)考慮胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)，需更改治療方案。本組4例用藥后血清β-HCG呈進(jìn)行性上升而行手術(shù)治療。

2.3.5 副反應(yīng)的觀察 肌肉注射MTX后，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)消化道癥狀:如惡心、嘔吐、胃納差等表現(xiàn)，但副反應(yīng)不明顯。少數(shù)出現(xiàn)短暫SGPT升高、口腔潰瘍、骨髓抑制等表現(xiàn)，會(huì)很快恢復(fù)正常。

2.3.6 出院宣教 囑患者出院后保持情緒穩(wěn)定，注意休息，保持大便通暢，避免增加腹壓動(dòng)作，每周查1次血β-HCG，直至血β-HCG值轉(zhuǎn)正常。

3 討論

MTX單次肌肉注射治療異位妊娠，治療效果好，毒副作用小，不用甲酰四氫葉酸解毒，簡(jiǎn)便易行，并可使異位妊娠組織完全溶解，無(wú)輸卵管壁的損傷，避免因手術(shù)造成疤痕及周圍組織的粘連，減少了重復(fù)妊娠的發(fā)生［3］。對(duì)年輕渴望生育的患者尤為合適，治愈率高。但在藥物保守治療的過(guò)程中，輸卵管破裂和腹腔內(nèi)出血也時(shí)有發(fā)生，在治療的同時(shí)，也應(yīng)注意，MTX是一種抗代謝類的抗腫瘤藥物，存在著毒副作用。因此，在護(hù)理工作中，要注意觀察病情及副反應(yīng)的出現(xiàn)，及時(shí)給予處理，并在保守治療的同時(shí)隨時(shí)做好手術(shù)的準(zhǔn)備。

［1］石敏，鄭立紅.甲氨蝶呤治療異位妊娠的觀察與護(hù)理.西南國(guó)防醫(yī)藥，2005，15(1):70-71.

［2］伍玲.甲氨蝶呤保守治療宮外孕的護(hù)理.中華醫(yī)學(xué)叢刊，2001，12(1):47.

［3］吳國(guó)光，朱玲，劉穎.重復(fù)異位妊娠發(fā)病的相關(guān)因素分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，10:608-610.