皮瓣外科的應用與發展概述

方冠毅

皮瓣外科的發展，首先是帶蒂轉移的隨意型皮瓣，隨后出現軸型皮瓣和肌瓣;自上世紀70年代開展顯微外科技術后，吻合血管的游離皮瓣、肌骨瓣和肌皮瓣等因顯微外科的開展而獲得了發展;80年代以來，皮瓣外科在理論上及臨床應用方面都有了很大的發展，皮瓣的應用范圍不斷擴大，而近期采用血管穿支為蒂的皮瓣、皮神經營養血管為蒂及遠端蒂皮瓣等日益增多，個性化的皮瓣設計及組織工程學的開發與介入都將成為熱點，本文就皮瓣外科在四肢修復重建中的臨床應用與發展做一簡單概述。

1 皮瓣的血供問題

影響皮瓣能否成活有很多因素，其中主要取決于皮瓣供應血管通暢程度、供應的血流量是否足夠及靜脈回流是否順暢等幾個因素，1986年，Cormack等［1］提出了對理解及應用血管皮瓣有極大的指導意義的皮瓣成活界限的幾個概念即解剖學界限、動態界限和潛在界限:①解剖學界限，指一根血管或其分支在和相鄰的其他血管吻合以前所能供養的皮膚范圍大小。②動態界限，指一個皮瓣的成活界限大小不但受到解剖學界限的影響，而且受到血流動力學的壓力平衡的影響。相鄰皮區的血管在某些情況下(如原皮區血管損傷或橫斷后)，在血流灌流壓力的影響下，通過交通支、血管弓、血管叢、吻合支等交通吻合后，可以跨過其原供養界限，到達壓力較低的部位，代償供應原缺血皮區，從而達到擴大皮瓣的切取范圍，這一皮瓣成活范圍稱為皮瓣的動態界限，動態界限范圍明顯大于解剖學界限。有較多因素可影響皮瓣動態界限，主要因素為吻合血管的通暢程度，如血管的灌注壓力、吻合的大小類型、靜脈回流的途徑、動脈逆流的形成等;③潛在界限，是指通過延遲手術得出的皮瓣成活面積，該界限大于解剖學界限和動態界限。從解剖學方面分析，血管吻合的粗細、吻合層次的多少和吻合所存在的平面是影響皮瓣成活潛在界限大小的主要因素。血管吻合口徑粗、吻合的層次多、存在同平面的吻合，則潛在界限大，反之則小。研究表明肢體皮膚血管主要是肌間隔筋膜穿支，其在皮神經淺靜脈周圍和深筋膜表面存在很多層次的鏈式吻合，因此潛在界限可以擴大為4～5個穿支血管的營養界限。

2 皮瓣的分類與命名

皮瓣的分類與命名仍未統一，在目前臨床工作中，常以皮瓣的組織構成和血供模式分類。而在組織構成上，多數學者習慣于將皮瓣分為筋膜皮瓣系列、肌皮瓣系列和皮下組織皮瓣三大類。在血供模式上，Chang等［2］率先提出了鏈型血供模式，其認為肢體肌間隔(隙)的方向、深層主要動脈的走向、淺靜脈及皮神經的分布方向等均是縱行走向的，因此鄰近動脈的升支和降支之間，特別是淺層營養血管之間，有豐富的吻合，在淺靜脈皮神經周圍和深筋膜表面，形成兩層縱向鏈式吻合血管叢并緊密聯系，使體表軟組織的供血渠道的方向性極為鮮明，這就是蒂部沒有軸心動脈血管而長寬比例又較大的皮瓣仍成活良好的原因所在。而王成琪等［3］認為以皮瓣蒂部血供形式加皮瓣部位加皮瓣的組織層次(由深層到淺層)加皮瓣移植方式(移植、移位、逆轉)等方面組合來命名更為簡明易記，避免了以組織瓣的血供形式命名過于籠統的弊病，臨床應用更為方便;由此可見，皮瓣的分類與命名仍多種多樣，有待于醫學界的規范與統一。

3 皮瓣的臨床應用歷史與現狀

在日本Harii于1972年9月完成吻合血管的游離皮瓣移植之前，軟組織缺損創面修復的主要方法是帶蒂皮瓣移位和皮片移植［4］。而在1973年3月，楊東岳教授等率先將攜帶腹壁淺動、靜脈的下腹部皮瓣游離移植，手術獲得成功［5］，由此開創了我國游離皮瓣移植修復組織缺損的歷史。1980年鐘世鎮教授通過對直接皮動脈發出部位規律的研究，將皮瓣供血來源分為直接皮血管、肌皮血管、肌間隙皮血管三種，這一理論對基礎研究和臨床工作有著極大的指導意義;在上世紀80年代后，在解剖學家與臨床工作者的不懈努力下，皮瓣外科得到了很大的發展，在供區數量的選擇上，由最初的數個增加到70多個，但是經過反復臨床應用與檢驗，各供區的優缺點也為人們所認識，一些操作部位隱蔽、簡便、效果良好、安全可靠、創傷小的供區成為臨床常用供區，因此供區的數量由80年代的“由少到多”演變為90年代的“由多到少”，在皮瓣的應用上也有了基本選用原則，即“先近后遠，先簡后繁，次要組織修復重要組織，先選帶蒂移位后吻合血管移植，先用分支血管后用主干血管，重視供區美觀和功能保存”［6］。例如對于常見的手部皮膚缺損創面修復現在越來越強調一期高質量的修復以達到最大限度提高手的功能和外觀，首先考慮臨近皮瓣移植，若行游離皮瓣修復，則不但技術要求較高，手術耗時及皮瓣臃腫，且存在一定的失敗率，因此日漸減少選用;跨入本世紀以后，隨著解剖學和臨床技術的發展，肢體皮支血管或肌皮支血管為蒂的皮瓣發現逐漸增多，安全可靠，且又療效較好的島狀皮瓣、帶蒂皮瓣的應用日益增多，如目前極為常用的皮神經營養血管皮瓣、遠端蒂皮瓣等;足部小面積的創面，可采用足底、小腿部的小型皮瓣修復;四肢大面積的創面修復，多采用側胸部、股前外側、臍旁部等幾個常用的皮瓣，這些部位采用非重要的血管為蒂，多為肌間隔、肌間隙以及皮支血管等，不破壞重要血管，供區影響小。

4 皮神經營養血管皮瓣

以皮神經血供為基礎的皮瓣由 Bertelli［7］和 Masquelet等［8］最先報道，國內稱為皮神經營養血管皮瓣。我們知道，四肢體被組織的血液供應均源自于深層動脈，其包括直接皮動脈、穿動脈、淺靜脈和皮神經的伴行動脈。伴行動脈是指伴隨淺靜脈和皮神經一起穿過深筋膜進入皮下組織的動脈，但其僅是伴隨了淺靜脈和皮神經的一般距離，并沒有全程伴隨。而穿動脈在穿出深筋膜后，依次形成深筋膜血管網、淺筋膜血管網及真皮下血管網，達到營養皮膚的最終目的。穿動脈尚可向皮神經和淺靜脈等結構發出分支，從而形成淺靜脈和皮神經周圍血管網，參與淺靜脈和皮神經的營養。Nakajima等［9］研究發現，伴行動脈主要構成淺靜脈和皮神經的內在血管系統，存在于其外膜和結構的內部，是淺靜脈和皮神經近側段的主要血液供應來源;穿動脈的分支主要構成淺靜脈和皮神經的外在血管系統，存在于淺靜脈或皮神經兩側的疏松組織內，是淺靜脈和皮神經遠側段的重要血供來源，兩者之間有著極為豐富的交通吻合。目前皮神經營養血管皮瓣主要以遠端蒂皮瓣的形式應用在四肢遠端缺損創面的修復，如腓腸神經營養血管皮瓣就在近年得到了廣泛的發展與應用。該皮瓣血供豐富、解剖恒定、質地適宜、無需顯微外科技術及操作簡單，若再吻合皮神經則可恢復皮瓣的感覺功能，達到更好的修復效果。

5 遠端蒂皮瓣

遠端蒂皮瓣是指供養皮瓣成活的蒂部血管僅從正常主要血供方向的遠側或僅從遠離心臟的一端進入的皮瓣。表面上看遠端蒂皮瓣蒂部的血流方向與正常相反，但研究發現在微循環的層次上，仍是按照由動脈→毛細血管→靜脈的途徑正常進行的。Hallock(1995)經大鼠實驗發現，皮瓣的成活面積主要與皮瓣的內在血供有緊密關系而與其蒂部的遠、近朝向并無明顯關系，這證明了先前認為的近端蒂皮瓣必定較遠端蒂皮瓣更加安全和優越的觀點并不完全正確。而遠端蒂皮瓣的優點，是將近側供區的組織瓣帶蒂轉移至遠側受區，而不需切斷或吻合主干血管，手術較為簡單，在某些部位如難以應用近端蒂皮瓣修復的四肢遠端有很大的應用價值。

6 組合皮瓣

幾個皮瓣或組織瓣通過吻合血管而組成一個血管蒂然后再進行移植者，稱為組合皮(組織)瓣。按照各種不同形式需要或特殊功用而將多種皮(組織)瓣組合拼裝而形成的皮瓣，例如串聯皮瓣、并聯皮瓣、橋式交叉皮瓣等［10］。組合皮瓣的應用是顯微外科目前發展潮流，可按照要求并根據不同部位及不同組織的缺損程度切取不同的組織瓣(塊)，然后經過吻合血管形成一個復合的組織瓣(塊)進行修復，更接近傷缺組織的外觀與解剖功能。

7 游離皮瓣

需要吻合血管的移植皮瓣稱為游離皮瓣，目前主要應用于四肢較大組織缺損創面的修復，供區的選擇主要以隱蔽、創傷小、無主干血管的部位為主，如徐達傳［11］、宋業光［12］于1984年提出并發表的股前外側皮瓣，該皮瓣具有血管解剖位置恒定、切取面積大、供區損傷小等優點，而削薄型股前外側皮瓣厚薄適中，特別適用于手腕部大面積軟組織缺損的病例［13，14］，并且可考慮攜帶肌腱、神經等組成復合皮瓣，股前外側皮瓣在近年被認為是臨床應優先選用的外科皮瓣［15］。游離皮瓣的缺點在于手術對顯微外科技術有較高的要求。

8 皮瓣發展的趨勢與展望

30多年來，隨著顯微外科技術發展和應用，外科皮瓣的也相應取得了長足的進步。皮(組織)瓣的供區目前已發展至70多處，遍布全身各處，在臨床工作中也使醫師有了更多的選擇余地。隨著科學技術水平不斷提高，以下幾點可能是皮瓣未來的發展趨勢:①皮瓣移植小型薄型化趨勢。隨著解剖學上對微小血管的研究進一步深入，對各部位各層次組織血管構成及走向等形式也有了進一步的認識，在皮瓣設計上形成了點、線、面、弧的概念，針對不同的組織缺損可進行“個性化”的皮瓣設計，缺什么補什么，缺多少補多少，對面積較小的組織缺損可切取小型皮(組織)瓣進行帶血管蒂的移位或吻合血管的移植修復;另外，隨著對皮膚及皮下組織各層次血管支干的關系研究，使得按解剖層次需要切取皮(組織)瓣的設想逐漸成為現實，不必因攜帶較厚的皮下脂肪或肌肉等組織而顯得臃腫肥厚再行Ⅱ期修薄;還可根據需要切取皮膚瓣、皮下脂肪瓣、骨瓣、骨膜瓣、肌瓣、深筋膜瓣等，修復不同層次的組織缺損。②組織工程的開發與臨床應用。組織缺損的修復目前多需要切取自身組織移植，因而對患者造成了新的傷害。隨著組織工程學研究在近年來的迅速發展，有望突破以往的治療模式，為此類問題的解決提供新的方法與思路，并已成為本世紀醫學研究領域的世界性前沿熱門課題。如我們可考慮利用帶血供肌瓣包裹法［16］或血管束植入技術［17］構建血管化組織工程組織及器官;對局部軟組織條件較差的缺損創面尚可考慮應用異位構建血管化的組織工程組織然后二期采用顯微外科手段通過帶血管的組織移植修復［18］，而且可以按照仿生學的理念應用顯微外科技術，在組織工程化組織、器官的構建過程中同步完成其神經化、血管化，制造出類似正常形態及功能的工程化組織或器官;建成人體組織或器官的制造工廠并有著豐富人體組織或器官儲備，不管何種缺損都可隨時隨地進行移植修復，不但減少自身損傷而且可以提高治療效果。

［1］ Cormack GC，Lamberty BGH.Br J Plast Surg，1986，39(2):300-306．

［2］ Chang SM，Hou CL.Plast Reconstr Surg，1998，101(7):2013-2015．

［3］ 王成琪，王劍利.皮瓣及組織瓣臨床應用回顧與展望.中華顯微外科雜志，2008，31(2):83-85．

［4］ 侍德.帶蒂皮瓣移位在手部創面的修復中大有可為.中華手外科雜志，1998，14(2):65-66．

［5］ 楊東岳.帶血管的游離皮瓣移植修復頰部缺損一例報告.中華醫學雜志，1974，54:163．

［6］ 侯春林.帶血管蒂組織瓣移位的歷史、現狀與展望.中華顯微外科雜志，2006，29(4):243-244．

［7］ Bertelli JA.Br JPlast Surg，1993，46(6):489-496．

［8］ Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Plast Reconstr Surg，1992，89(6):1115-1211．

［9］ Nakajima H，Imanishi N，Fukuzumi S et al.Plast Reconstr surg，1998，102(3):778-791．

［10］ Hallock GG.Plast Reconstr Surg，2000，105(4):1465-1472．

［11］ 徐達傳，鐘世鎮，劉牧之，等.股前外側部皮瓣的解剖學.臨床應用解剖學雜志，1984，2(3):158-160．

［12］ Song YG，Chen ZJ，Song YL.The free thing flap:a new free flap concept based on the septocutaneous artery.Br JPlast surg，1984，37:149-159．

［13］ Luo SK，Raffoul W，Luo LS，et al.Anterolateral thing flap.Microsurgery，1999，19:232-238．

［14］ 羅盛康，高建華，羅力生，等.游離削薄股前外側皮瓣修復手腕部軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2005，28(1):6-8．

［15］ 張世民，侯春林，顧玉東，等.我國學者對外科皮瓣發展的貢獻及幾點思考.中華顯微外科雜志，2004，27(1):6-8．

［16］ 魏寬海，裴國獻，金丹，等.肌瓣復合骨形態發生蛋白修復骨缺損中骨骼肌的轉歸.中華顯微外科雜志，2004，24(3):205-206．

［17］ Pelissier P，Villars F，Mathoulin-pelissier S，et al.Infuluences of vascularization and osteogenic cells on heterotopic bone fomation within a madreporic ceranic in rats.Plast Reconstr surg，2003，111:1932-1941．

［18］ Casabona F，Martin I，Muraglia A，et al.Prefabricated engineered bone flap:an experimentalmodel of tissue reconstruction in plastic surgery.Plast Reconstr Surg，1998，101:577-585．