22例糖尿病漏診教訓與對策

李群

糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。它的并發癥和合并癥種類多、危害大。由于山區農村醫學保健意識薄弱、基層醫療水平和醫療條件較差，導致不少糖尿病患者漏診和誤治。筆者將三年來被漏診的22例糖尿病的漏診原因和教訓作如下介紹。

1 臨床資料

1.1 一般資料

22例病人均以糖尿病的慢性并發癥或合并癥為主要臨床表現。其中年齡最大者65歲，最小者17歲。男性15例，女性7例。追溯病史，漏診時間最長者17年，最短者15天。以腹瀉或夜間大便失禁為主要表現者3例，以皮膚反復出現癤腫為主要表現者6例，伴有尿路感染者10例，并發視神經萎縮者1例，并發陽痿者2例。

1.2 誤診情況

漏診時間1月以內者2例，1月至1年者5例，1年至5年者11例，5年以上者4例。誤診為慢性胃腸炎者3例，誤診為尿路感染者10例，誤診為慢性視神經炎者1例，誤診為痤瘡者4例，誤診為毛囊炎者2例。

1.3 方法

病人共計22例，均采用1999年世界衛生組織對糖尿病的診斷方法[1]：隨機(一天中任意時間)血糖≥11.1mmol/L或者空腹(至少禁食8 h)血糖≥7.0mmol/L,或者口服葡萄糖耐量實驗2 h血糖≥11.1mmol/L。而且上述指標應在另一日重復檢測以明確診斷。所有病例均采用二甲雙胍片和格列齊特片常規劑量口服治療一個月后復查。

2 結果

全部22例病人癥狀減輕，其中19人血糖值恢復正常。

3 討論

3.1 漏診分析

3.1.1 醫生采集病史資料不全 一方面，只注重病人的主要癥狀，而忽視次要癥狀。通過追問22例病人的病史，有18人均有不同程度的口渴及多尿等癥狀，這些癥狀全都被患者和醫生忽略了。另一方面，部分醫生不善于抓住主訴，很多鄉村醫生和初學者錯把“主癥”當“主訴”，診斷出現偏差就在所難免了。3例腹瀉或夜間大便失禁的患者都有兩年以上的口渴多飲、視力下降和四肢麻木等病史，而門診病歷上居然沒有任何相關記載和分析。

3.1.2 忽視基本的輔助檢查 22例病人大部分是被鄉村醫生漏診的。總體來說，部分鄉村衛生所（室）條件都極其簡陋，沒有起碼的輔助檢查設備與人員，不能開展三大常規及血糖等化驗檢查。村醫是農民的最近的保護神，他們拿什么來保護呢？

3.1.3 部分專科醫生知識面狹窄 22例病例中10例伴尿路感染者，3例伴腹瀉的病人均被漏診數月甚至數年。這些病人長期接受抗感染治療，部分病人多次使用葡萄糖輸液。1例并發視神經萎縮患者因視力下降曾就診眼科，6例皮膚病病人也有到縣級醫院就診的經歷，竟無一例被告知需進行糖尿病的相關檢測。

3.1.4 過分依賴中醫的診療手段 本組病例中絕大部分人都看過中醫，特別是2例并發陽痿的患者長期堅持服用溫補腎陽的中藥。

3.2 漏診預防

一般空腹血糖＞14mmol/L，24h尿糖定量＞10g時臨床上才有明顯“三多”癥狀[2]。甚至部分年齡超過60歲的2型糖尿病患者，因腎糖閾增高，血糖＞14mmol/L，而尿糖仍陰性，臨床無“三多”癥狀[3]。其中20例2型糖尿病，臨床上均無典型“三多”癥狀，而以其并發癥或合并癥為首發或主要表現。因此，過分依賴“三多一少”癥狀易導致誤、漏診。具體要做好以下幾點：

3.2.1 醫務人員應努力提高診療水平 醫生應不斷學習、不斷總結經驗教訓。各級衛生行政主管部門應提供醫務人員繼續醫學教育的機會與條件，加強業務培訓與醫療質量監管。只有不斷提高業務能力，對疾病的認識才能更全面、更準確，也才能最大限度地減少或杜絕漏診、誤治。據統計，糖尿病性尿路感染的發生率已達12%～20%，比正常人高10倍[4]。醫生若能加強學習、更新知識，這10例伴尿路感染的糖尿病患者就不會一再被漏診了。

3.2.2 醫務人員要強化責任意識 “治病救人”始終是各級醫生的天職，對待每個病人都要高度負責，不能敷衍了事，更不能為了自己或單位的經濟利益而延誤疾病的診治。如果首診醫生能稍稍多一點責任心，能及時提醒和建議病人進行簡單的血糖和尿糖測定，可以說除外1例僅糖耐量異常而空腹血糖正常的病人，其余21例都不會被漏診。

3.2.3 提倡中西結合 中西醫診治各有所長，現代中醫應積極借鑒現代診療技術，首先明確疾病的診斷，然后發揮中醫特色，對部分病人辨證使用中醫或中西結合療法。不能過分依賴于感性認識，不能拘泥于望聞問切，而要吸取循證醫學之精要。糖尿病患者中陽痿的患病率為23%～75%，但我們的中醫竟沒有開具血糖、尿糖等化驗單來尋找循證醫學的證據，僅憑病人的敘述就用溫補腎陽之法治療那兩例陽痿病人。最終溫補太過、陰傷更重，從而加劇了糖尿病患者口渴多飲諸癥，這樣治療豈非緣木求魚？

3.2.4 優化基層衛生機構的配置 上級衛生行政部門應加大對鄉村衛生機構的投入，讓中心村衛生所（室）具備起碼的檢驗條件，并定期組織高水平的醫務人員對農民（特別是老人）實行“高血壓”、“糖尿病”及“宮頸癌”等常見疾病的篩查，這樣才能最大限度地減少漏診。對空腹血糖偏高者實行糖耐量檢查，可以提高糖尿病的早期診斷率。國內學者經過對我國老年人群研究后認為，在老年人體檢中安排糖尿病的早期篩查十分重要，對于空腹血糖在5.5～7.0mmol/L之間者，必須進行糖耐量檢查，以便早期發現糖尿病[5]。

總之，面對首發癥狀不典型的糖尿病患者不斷增多的形勢，我們應更合理地配置醫療資源，采取更多的向基層傾斜的醫療政策，醫務人員應不斷提高醫療水平、不斷加強醫德醫風教育，才能更合理地使用中西結合之法診治包括糖尿病在內的所有疾病，才能更全面地保障人民身體健康。

1. 王戰建,蘇杰英.以循證醫學為依據建立科學的糖尿病篩查和診斷標準[J].臨床薈萃,2006,21(10)：760

2. 池芝盛.糖尿病學[M].北京：人民衛生出版社，1986：161-162

3. 林健才，陳泰祺.無典型癥狀的糖尿病28例臨床分析[J].新醫學，1996，27：307-308

4. 張義昌.糖尿病診治指南［M］.北京:人民衛生出版社，2005:138

5. 徐向進,潘長玉,田慧,等.WHO及美國糖尿病學會糖尿病診斷標準在老年人群中應用的分析和評估[J].中華內分泌代謝雜志,2002,18(5):357-361