門診和住院病人的血糖管理

米歇爾

治療糖尿病需要面對的挑戰是多方面的。糖尿病患者通常需要通過口服降糖藥、胰島素或聯合治療來控制血糖。醫師在使用這些藥物時，應仔細考慮藥物潛在的副作用。此外，醫務人員必須教育和鼓勵患者進行自我血糖監測、控制碳水化合物總攝入量并積極參與糖尿病自我護理。以上談到的措施，有利于延緩糖尿病患者發生糖尿病并發癥（如，大血管和微血管并發癥）。

除了一般易犯的錯誤，糖尿病治療也會遭遇罕見情況而使病情加重。如，使用藥物的變化、進行手術和發生疾病。這些情況可能會導致糖尿病急性失代償，進而使血糖失去控制（無論原先的血糖控制情況如何），最終可能會進展為糖尿病急性并發癥。糖尿病急性并發癥包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲透壓綜合征（HHS）。DKA和HHS可危及生命，必須得到盡快處理。

醫師必須知曉糖尿病急性并發癥的處理方法，但是更重要的是，醫師要知曉如何避免急性高血糖的發生。臨床上，血糖控制惡化常見的誘因包括：并發疾病、手術或外傷，還有糖皮質激素的使用。

此外，院內糖尿病和高血糖的管理比較復雜，醫務人員在處理這些問題時，也容易發生錯誤。有研究顯示，在住院患者中，約12%～25%有糖尿病，住院期間被診斷糖尿病的人數增加了2.3倍（從1980年至2003年）。有許多研究都涉及到了院內高血糖及其不良后果。

因此，就糖尿病管理的建議，下面我們會進行一些探討，內容主要涉及門診和院內糖尿病管理易犯的錯誤。

并發疾病時的血糖管理

對于任何一種慢性病（尤其是糖尿病），并發疾病的治療都具有挑戰性。就糖尿病而言，并發疾病會增加患者的高血糖風險。眾所周知，感染是急性高血糖、DKA和HHS發生的主要誘因之一。感染誘導高血糖的機制可能有多種。革蘭氏陰性菌細胞壁中的脂多糖，已被證明有顯著的增加胰島素抵抗的作用，這種作用很可能是通過增加應激激素（如，皮質醇和生長激素）水平來完成的。因為糖尿病患者無法增加額外的胰島素來對抗機體的胰島素抵抗，所以糖尿病患者發生感染時，高血糖會更嚴重。因此，為了避免發生DKA或HHS，對感染早期的識別和處理是很重要的。

當糖尿病首次被確診時，患者本人應知曉并學會病期血糖管理。高血糖經常在感染癥狀出現之前能被檢測到，所以，高血糖可以作為感染進展的信號。

對于使用胰島素的患者，應注意，在感染期間（幾小時或幾天），胰島素需求量會逐步增加。對于使用短效胰島素或速效胰島素類似物的患者，在感染期間，應根據血糖監測水平進行個體化的胰島素劑量調整，通常是高于平時的劑量；如果患者高血糖惡化或發生嚴重高血糖，那么必須每4小時使用一次短效或速效胰島素。這可能還需要在夜間使用鬧鐘，以便進行血糖檢查，必要的話還需增加額外的胰島素劑量。采取了以上這些措施后，如果患者的高血糖仍然存在，胰島素劑量必須增加。

使用口服降糖藥的2型糖尿病患者發生感染時，也同樣會發生高血糖，只是血糖增加的程度可能不太嚴重，這依賴于患者的胰島素分泌功能。在2型糖尿病早期階段，患者體內可能有足夠的β細胞來增加胰島素分泌，因此，這個階段患者發生感染時，血糖可能只是輕微增加。在病程較長的2型糖尿病患者，β細胞衰竭的程度可能更大，因此可能無法分泌額外的胰島素來補償增加的胰島素抵抗，因此，感染過程中血糖可能會升高很多。不難理解，病程較長的2型糖尿病患者發生感染時，通常需要額外的降糖治療；藥物通常選擇胰島素，因為口服降糖藥需要數周或更長時間才能發揮充分的治療效果。

此外，胰島素治療還有助于防止脫水，這對DKA和HHS的預防也很有利。當血糖水平超過腎糖閾值（約180 mg/dl）和誘導利尿時，會很快誘導脫水的發生。應告知患者，在高血糖期間應注意充分補水。

糖尿病患者生病時，另一個需要關注的問題和二甲雙胍有關。發生一些急性病癥（包括膿毒癥、腎功能不全和血容量減少）時，二甲雙胍會使患者發生乳酸性酸中毒的風險增加。因此，糖尿病患者在發生可導致血容量減少或脫水的疾病時，應停止使用二甲雙胍。在這種情況下，患者可能需要開始胰島素治療。

補充的胰島素通常選擇餐時胰島素，基礎胰島素的作用平緩且作用持續時間長，需要幾天才能達到穩態藥代動力學，因此在發生急性情況時一般不選用基礎胰島素。但是，如果病情估計需要較長的時間才能好轉，那么可能需要起始基礎-餐時胰島素治療策略。

值得注意的是，在2型糖尿病患者住院期間，和基礎-餐時胰島素治療策略相比，僅僅使用校正胰島素（correction dose algorithm）方案會發生更多的低血糖。因此，在起始胰島素早期階段，應關注患者的低血糖風險，密切檢測低血糖的癥狀和體征，以便進行及時治療。此外，1型糖尿病患者和已使用胰島素的2型糖尿病患者，不應改為單用校正胰島素方案。

手術患者的血糖管理

和并發疾病一樣，手術也會增加糖尿病患者的血糖水平，這可能是通過應激激素的釋放以及炎癥介質來介導的。此外，術后第一天出現顯著高血糖（>220mg/dl）的患者，術后發生感染的風險也隨之顯著增加。住院期間新發高血糖患者和已知糖尿病患者，術后發生感染相關的死亡率都較高。

因此，對于糖尿病患者而言，在手術之前就需要制定適當的糖尿病治療方案。然而，這樣的治療方案很復雜，因為，在圍手術期間，許多降糖藥物并不能得到充分使用。

如前所述，二甲雙胍可能在發生急性病、血流灌注不足或肺換氣不足時，需要停用。考慮到接受手術的患者發生以上情況的風險較高，所以，在手術前后，二甲雙胍必須停用。術后當患者進食正常時，可重新使用二甲雙胍，當然，患者需沒有二甲雙胍禁忌證（肝腎和心臟功能異常）存在。

胰島素促泌劑（如，磺脲類和格列奈類）刺激β細胞釋放胰島素，因此在空腹狀態或碳水化合物攝入量降低時，患者有發生低血糖的風險。此類降糖藥很難精確確定劑量，而降血糖的作用時間有可能被延遲。因此，通常不用于圍術期的降糖治療。

胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑和二肽基肽酶-IV抑制劑(DPP-4抑制劑)，也刺激β細胞釋放胰島素，它們還有助于抑制肝臟糖異生，但是，它們都有顯著的胃腸道副作用，相關的住院記錄資料也非常有限。

由于其他降糖藥都存在限制因素，所以，胰島素是圍手術期血糖管理的首選藥物。

人生理性胰島素分泌可分為兩個部分，即基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌。胰島素制劑的作用時間，應盡量模擬基礎胰島素或餐時胰島素。因此，最合理的胰島素治療方案，應盡可能模擬生理性胰島素分泌，被稱為基礎-餐時胰島素治療方案。已證明，基礎-餐時胰島素治療方案對住院患者有效。這種治療方案的優勢在于，可以根據高血糖的嚴重程度和碳水化合物的攝入量來調整胰島素劑量；因為餐時胰島素劑量可因膳食攝入量的減少而進行匹配調整，所以低血糖風險也較低。

無論是在院內還是在門診，患者術后的血糖控制是最具挑戰性的，這是一個匹配短效或速效胰島素和碳水化合物攝入量的問題。住院期間，患者術后的碳水化合物攝入量通常會降低（和術前相比），因此，短效或速效胰島素劑量必須和這種飲食習慣的改變相匹配。

對于術前血糖管理良好的患者，重點應放在碳水化合物的克數計算和碳水化合物/胰島素比例（指攝入多少克碳水化合物需要追加1單位胰島素）的使用。如果不能或不愿計算碳水化合物的克數，則應根據膳食攝入量大小調整餐時胰島素劑量，但這種做法可能會導致血糖更大程度的波動。建議患者在未進食時停用餐時胰島素，或在食欲差/進食不便時選擇餐后注射餐時胰島素。盡管看起來具有挑戰性，但是使餐時胰島素覆蓋膳食攝入導致的血糖增加，通常還是相對簡單的。

選擇基礎-餐時胰島素治療的另一個優勢是，能夠相對較快地校正患者的餐時胰島素劑量。如前所述，發生急性病（如，手術）時，患者的胰島素敏感性會顯著降低，之后會逐漸返回到基線水平，因此術后胰島素需求量可能會增加，然后逐步減少直到回到基線水平。術后病情平穩后可恢復口服降糖藥的使用。

手術和不規律的飲食，經常會導致血糖波動增加，這些患者應該注意低血糖的癥狀、體征、風險因素和處理方法。為了預防低血糖事件，這些患者應隨身攜帶易被人體吸收的簡單碳水化合物（如，果汁或葡萄糖片）。如果膳食攝入能力或消化功能（如，胃旁路手術或腸內營養的患者）受損，應備胰高血糖素，因為這些患者在發生低血糖事件時，身體快速吸收碳水化合物的能力可能有限。當患者術后恢復階段，胰島素敏感性有時會迅速增加，因此，處于術后恢復階段的患者應特別注意低血糖事件的發生。

使用糖皮質激素時的血糖控制

糖皮質激素是臨床常見用藥。然而，糖皮質激素可引起明顯的副作用，例如，高血糖和顯性糖尿病。一項研究結果表明，多達2%的2型糖尿病事件和使用口服糖皮質激素制劑相關。研究結果還表明，在整體人群水平，糖皮質激素的其他形式（如，吸入和外用制劑）和糖尿病事件的相關性不大。

糖皮質激素誘發高血糖涉及幾種機制。糖皮質激素增加肝臟的葡萄糖生產，干擾β細胞功能，抑制細胞對葡萄糖的攝取。糖皮質激素誘發血糖升高能夠達到的程度，和患者的個體因素有關；一些患者可能會發生中度高血糖，而另一些患者可能會進展為重度高血糖、DKA和HHS。糖皮質激素誘發的高血糖程度，我們無法預測，但有相關的預測因素，包括：糖尿病家族史、年齡的增加和糖皮質激素的劑量。

因糖皮質激素而誘發高血糖的患者，往往會發生不相稱的餐后高血糖。已證明，噻唑烷二酮類有利于控制糖皮質激素引起的高血糖，但某些患者因其顯著的副作用而無法使用。因此，糖皮質激素誘導的高血糖治療，最常用的還是胰島素。

因為糖皮質激素誘發的高血糖主要是餐后高血糖，所以最佳的血糖控制手段可能是餐時胰島素。如果糖皮質激素的治療療程是短暫的，當患者發生高血糖時，短效或速效胰島素的效果可能會很好。如果糖皮質激素的治療療程比較長，為了降低胰島素和碳水化合物不匹配風險造成的血糖波動風險，應教會患者掌握胰島素/碳水化合物比例的算法。

患者在術后恢復階段，當糖皮質激素逐漸減量時，應注意胰島素的減量。如果糖皮質激素劑量較大或治療療程較長（>2周），醫務人員應該意識到會有腎上腺皮質功能不全的潛在風險，而腎上腺皮質功能不全可能會大大降低胰島素的需求，也就是說，如果胰島素劑量沒有適當改變，那么就會有潛在的低血糖風險。腎上腺皮質功能不全的其他癥狀或體征包括：疲勞增加，體重減輕，惡心和腹瀉。如果發生低血糖反復發作情況，醫務人員應及時評估繼發性腎上腺皮質功能不全，方法選用促腎上腺皮質激素興奮試驗（SST）。

住院糖尿病患者的管理

觀察性研究

長期以來，人們觀察到，因應激發生高血糖的住院糖尿病患者，預后較差，并且在住院期間有較高的并發癥發生風險。以上這些情況，可以出現在病情不太嚴重的患者和行小手術的患者中，還可以出現在病情嚴重的患者和行大手術的患者中。最近，一些研究試圖量化院內糖尿病患者額外增加的風險，并對積極干預措施進行了確定。

首批研究是由Umpierrez等進行的，該研究試圖量化院內非危重患者額外風險增加的程度。他們分析了社區醫院2，000多例患者的病例記錄。受試者（包括使用藥物者和行手術者）中有26%是已知糖尿病患者，有12%是新診高血糖患者（高血糖的診斷依據是：空腹血糖≥126mg/dL，或，2次隨機血糖≥200 mg/dL）；令人印象深刻的是，所有入院患者中，糖尿病或高血糖者占38%，這意味著院內血糖管理很重要。這項研究結果顯示，和正常血糖患者相比，糖尿病患者的院內死亡率風險增加2.7倍。更令人驚奇的是，新診高血糖患者的死亡風險增加18倍。新診高血糖患者的住院時間也更長，重癥監護病房（ICU）患者的死亡風險更高，很少有出院的可能，往往需要長時間護理或進行康復計劃。

高血糖和臨床不良結局有關，患者發生較嚴重疾病（如，缺血性損害性疾病）時，也會存在這種關系。對于有心肌梗死（MI）既往史的患者，如果發生高血糖，那么就會有較高的死亡風險。此外，患者發生高血糖時，充血性心力衰竭或心源性休克（指由于心臟功能極度減退，導致心輸出量顯著減少并引起嚴重的急性周圍器官衰竭的一種綜合征）風險會更高。對于中風患者，在高血糖發生的情況下，死亡風險會更高，功能恢復會更差。以上兩種情況（糖尿病合并中風和心肌梗死）的原因可能是，在高血糖發生的情況下，機體組織因缺血導致氧需求量增加，進而使疾病的嚴重程度加劇。事實上，糖尿病患者的中風和心肌梗死發生率都較高。

糖尿病患者住院期間，高血糖有潛在增加的風險。在血糖值>220mg/dl的背景條件下，和未接受手術治療的患者相比，接受手術治療的患者的感染風險高2.7倍。此外，如果患者術后第一天血糖值>220 mg/dl，排除輕微尿路感染后，相對于未接受手術的患者，手術患者的感染風險將高出5.7倍。

創傷患者住院后也有類似的潛在應激性高血糖風險。最近的一項研究發現，如果創傷患者入院后第2天的血糖值>200mg/dl，其感染和死亡風險可能會增加。這種增加的風險獨立于受到的創傷特征。在血糖水平偏低的情況下，血糖水平增加感染和死亡風險并不那么顯著。

術后患者都有潛在的高血糖風險，因此，患者即使術前沒有糖尿病病史，術后如果血糖水平升高，那么可能意味著有較差的預后。此信息有助于醫師識別有并發癥高風險的術后患者，也許，是否血糖水平正常化可以降低這種風險，才是更關鍵的問題。

干預研究

一些研究試圖通過改善血糖控制來減少高血糖發生率和相關死亡率。有研究（Diabetes and Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction）調查了急性心肌梗死伴發高血糖的患者，該研究分為常規治療組和強化治療組，平均隨訪3.5年后發現，常規治療組的平均血糖為210.6 mg/dl，強化治療組為172.8mg/dl。在強化治療組，死亡率減少11%，相當于每9名中有1名患者獲得生存益處。

但是，并非所有的研究都得出這樣的結論。一項類似的研究（the Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion in Infarction Study）結果表明，嚴格血糖控制可以使心衰和心肌梗死復發發生率在3個月內降低，但整體死亡率沒有顯著變化。此外，對于接受心臟手術的患者，血糖控制良好可以使死亡率和深部胸骨傷口感染風險降低。這些研究表明，血糖控制良好可使糖尿病并發癥風險獲得改善，但死亡率受益方面可能還需商榷。

Van den Berghe等人進行了一項研究，納入的受試者全部是高血糖患者（無論糖尿病病史），研究人員把受試者隨機分到胰島素強化治療組（靜脈注射，血糖治療目標值為80～110mg/dl）或常規治療組（血糖治療目標值為180～200mg/dl）。結果顯示，胰島素強化治療組的死亡率顯著減少，尤其是那些有多器官功能衰竭和膿毒性病灶的患者，住院患者整體死亡率減少34%，血液感染和急性腎功能衰竭（需要透析）事件發病率降低，接受紅細胞輸注的患者數量下降。然而，一項類似的研究結果顯示，在重癥監護醫療背景下，和常規治療相比，強化治療并沒有顯示出顯著的死亡差異，但是，通過降低腎功能損傷風險和縮短機械通氣撤機時間，可顯著降低相關并發癥發病率，或許還可以更快轉出ICU甚至出院。

應該指出，其他研究也沒有能證明，胰島素強化治療有生存獲益，反而顯示強化治療有潛在的嚴重低血糖風險。迄今為止，規模最大（NICE -SUGAR）的試驗結果表明，無論手術，患者強化血糖控制都沒有表現顯著的益處，事實上，這些患者的死亡率甚至可能還會增加。此外，最近的一項薈萃分析的結果表明，強化血糖控制并沒有顯著改善目標人群的死亡率。

控制高血糖

門診有很多控制高血糖的方案。不幸的是，這些藥物很少能用于院內或急性疾病。原因有二：有些藥物用于急性疾病無效，有些需要很長一段時間才能起效，甚至有的會加重某些患者的病情。如前所述，口服制劑不適合急性疾病，甚至，有些藥物是重大疾病的禁忌。事實上，目前院內的血糖控制只能選用胰島素。

發生急性疾病（包括DKA和HHS）時，高血糖控制常用的治療方法是常規胰島素靜脈注射。這種療法的優勢在于：能快速降血糖，停止使用時能快速停止降血糖的作用。在1型或2型糖尿病患者，胰島素靜脈注射也可作為一種量化患者對胰島素需求量的方法。

治療DKA時，接受胰島素靜脈輸注的患者在恢復（即，可以攝入較多碳水化合物）時，應恢復餐時胰島素和中長效胰島素皮下注射。胰島素皮下注射恢復后，需繼續胰島素靜脈輸注幾個小時，目的是避免潛在的高血糖和酮癥酸中毒風險，這一點很重要，尤其是對于1型糖尿病患者而言更應注意。

控制低血糖

醫師還應注意住院患者的低血糖風險。如前所述，低血糖是控制高血糖的限制因素。幾乎任何糖尿病藥物都有可能引發低血糖，所以臨床醫師應意識到低血糖的潛在風險，并應知道處理的方法（無論是在門診還是住院部）。

那些有腎臟、腎上腺、肝臟或心臟功能不全的患者，和那些有營養不良、敗血癥或惡性腫瘤的患者，低血糖風險會顯著增加。這些患者有時會表現出不錯的胰島素敏感性，因此，和門診治療方案相比，住院時需要更少劑量的胰島素；當然，在住院的醫療背景下，這些患者的胰島素需求量也低于其他患者。此外，因為他們的胰島素需求量可能會持續下降，因此需要頻繁進行胰島素調整，以避免低血糖的發生。

在給患者制定的治療方案中，應包括低血糖的治療部分。院內低血糖的治療方法包括：直接口服糖（葡萄糖），靜脈注射50%葡萄糖溶液（D50），胰高血糖素靜脈注射。

總結

基于上述及其他研究和臨床經驗，美國糖尿病協會（ADA）針對高血糖管理，給出了幾點建議。

糖尿病和其他疾病一樣，在疾病進程中可以出現很大的波動。糖尿病治療最大的挑戰之一就是控制血糖波動。血糖波動加重的常見原因包括：感染、外科手術和使用含有糖皮質激素的藥物。甚至，這些情況還可能會導致血糖控制的惡化。

入院治療的糖尿病患者，在其病例記錄中應清楚地標明患有糖尿病這一項。所有的糖尿病患者都應進行血糖檢測，特別是餐前（膳食攝入，每4～6小時一次）和睡前。所有接受糖尿病治療的患者，應該有一個低血糖處理計劃。并發危重病的糖尿病患者，應盡可能把血糖控制在140～180mg/dl，胰島素靜脈輸注被認為是比較安全的，是血糖達標的最佳方法。并發非危重病的糖尿病患者，通常使用胰島素皮下注射治療，盡量使空腹血糖<140mg/dl，隨機血糖<180mg/dl。

考慮到潛在的低血糖風險，在某些情況下不應使用胰島素強化治療，尤其是在起始胰島素治療期間。胰島素給藥應根據預定的膳食量進行適當管理，以避免血糖波動。否認糖尿病病史但在住院期間并發高血糖的患者，應在出院后進行糖尿病篩查。