警惕“潛伏”在中老年人中的1型糖尿病

文/北京大學首鋼醫院內分泌科副主任醫師 龔雄輝

王先生39歲，3年前因消瘦乏力4個月查因就診，檢查發現血糖持續升高，空腹及餐后血糖均20mmol/L以上，血漿胰島素空腹5.90mIU/L、餐后11.12mIU/L, C肽空腹0.2 mmol/L、餐后0.4mmol/L，谷氨酸脫羧酶抗體陽性。考慮其為1型糖尿病，予以胰島素治療后血糖很快正常。患者出院懷疑自己的糖尿病診治，又到“根治糖尿病”的某小診所服“秘方藥”3療程，停藥后血糖亦正常，自認為糖尿病已治愈，不控制飲食，不檢查血糖。1年后因糖尿病酮癥酸中毒再次住院，予以胰島素等治療至今，血糖一直控制較好，糖化血紅蛋白正常。

由于我們身邊糖尿病患者大多數2型糖尿病，剛發病時沒有進行糖尿病分型所需的相關檢查，有不少非糖尿病專科醫生及病友僅依據年齡、癥狀、血糖水平等對其進行粗略的分型，對中老年人出現的糖尿病都認為是2型糖尿病，其實不然。青少年1型糖尿病多見， “三多一少”癥狀明顯，發病就出現酮癥或酮癥酸中毒等急性并發癥，嚴重者甚至昏迷。 2型糖尿病多發生在中老年人，多飲、多尿、體重下降癥狀不明顯，起病慢，很多患者甚至毫無感覺，大多是體檢或檢查其他疾病時發現的；這其中約90%的確是2型糖尿病，口服降糖藥物效果好，血糖很快就得到了控制；但約有十分之一的患者，剛開始口服降糖藥效果還可以，不久藥物劑量就必須加大，甚至很快就失效，血糖不能達標，嚴重的還因血糖過高出現急性并發癥而住院。其中的原因就是這部分病人所患的并非2型糖尿病，盡管他們起病不急，剛開始口服降糖藥效果也不錯，但他們屬于1型糖尿病，稱成人隱匿自身免疫性糖尿病(LADA)，由于其癥狀介于1型和2型糖尿病之間，又有人稱它為“1.5型糖尿病”。

王先生就是一位典型LADA患者，是1型糖尿病， LADA是以胰島β細胞破壞為主的慢性自身免疫性疾病，由于患者體內出現了自身抗體，它敵我不分，錯誤的攻擊自身分泌胰島素的β細胞。谷氨酸脫羧酶抗體（GADAb）、胰島細胞抗體（ICA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2A）和胰島素自身抗體（IAA）是目前臨床上用于診斷LADA的最常用的免疫學指標，其中GADAb具有出現早、持續時間長的特點，是診斷LADA最敏感的指標。不同于典型的1型糖尿病，LADA患者體內的自身免疫破壞強度要弱些，胰島β細胞呈漸進性損害，患者在早期尚保存有一定的分泌胰島素的能力，故臨床上易和普通的2型糖尿病相混淆；病程可分為兩個階段：①非胰島素依賴期：發病半年內無酮癥，飲食控制和口服降糖藥物治療有效；②胰島素依賴期：起病后半年至3～5年，胰島β細胞功能進行性損害，需使用胰島素治療。王先生治療的頭一年停藥后血糖正常絕不是糖尿病被治愈了，更不是所謂的秘方中藥所致。

目前LADA尚無統一的診斷標準，各種標準相互爭艷，較復雜繁瑣，不好判定 。2005年國際糖尿病免疫學會（IDS）建議LADA的診斷標準定為：①>30歲起病；②至少一種胰島自身抗體陽性（GADAb ICAs、IA-2A和IAA）；③診斷糖尿病后至少6月不需要胰島素治療。該標準簡單明了，可參考。

由于LADA是以胰島β細胞遭受緩慢免疫破壞為特點，因此其治療除常規控制血糖外還應以盡量延緩β細胞功能衰竭，特別是在非胰島素依賴期，應盡量保留殘存的胰島β細胞。藥物首選胰島素，和1型糖尿病類似。對于肥胖伴有明顯胰島素抵抗的LADA患者亦可考慮使用二甲雙胍及比格列酮等胰島素增敏劑。 磺脈類藥物因其促胰島素分泌作用，可能持續刺激胰島自身抗原的釋放，激活針對β細胞的免疫反應而可能加速β細胞破壞，故LADA患者盡量避免使用。目前抗免疫治療、胰島干細胞治療、胰島移植等還不成熟，非主流治療方案。最好半年至一年進行一次抗體和胰島β細胞功能的檢查，了解它的動態變化，隨時調整治療模式，更有益于血糖的控制。

知識鏈接：

糖尿病分類及特點

按照1999年世界衛生組織（WHO）和國際糖尿病聯盟（IDF）的規定，根據病因和臨床表現的不同，糖尿病主要可分為4種類型：①1型糖尿病：原來叫胰島素依賴型糖尿病（英文代號IDDM），多發生在兒童和青少年，因此也曾被叫做兒童糖尿病，但也可發生于各種年齡。患者起病比較急劇，體內胰島素絕對不足，容易發生酮癥酸中毒，必須用胰島素治療才能獲得滿意療效；②2型糖尿病：原來叫非胰島素依賴型糖尿病（英文代號NIDDM），多發生于成年人，起病比較緩和隱蔽，不容易發生酮癥酸中毒，不一定用胰島素治療。此類患者占我國糖尿病病人總數的90%以上；③妊娠糖尿病：指婦女懷孕期間發生或者發現的糖尿病，生完孩子以后，往往還得重新分類定型；④其他類型糖尿病：除了1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病以外的各種糖尿病，包括胰腺疾病造成的糖尿病、內分泌疾病引起的糖尿病、各種遺傳疾病伴發的糖尿病以及藥物導致的糖尿病等等。種類繁多，但患病人數則遠不及2型糖尿病。

上世紀70年代，學者們在研究1型糖尿病患者體內自身抗體（人體自身的免疫系統殺死了自己的胰腺內能夠產生的胰島素β細胞）時意外發現部分2型糖尿病患者體內也有此抗體，于是發現了LADA，也叫做“1.5型糖尿病”。此類糖尿病有血液中存在自身抗體、于成年期發病、診斷期頭段時間（約半年）無需胰島素治療等特點。也正是因為這些特點，此類糖尿病極易被誤診、被忽視，不過據統計，LADA約占糖尿病發病的10%，很可能比1型糖尿病還要普遍。