警惕“潛伏”在中老年人中的1型糖尿病

文/北京大學(xué)首鋼醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師 龔雄輝

王先生39歲，3年前因消瘦乏力4個(gè)月查因就診，檢查發(fā)現(xiàn)血糖持續(xù)升高，空腹及餐后血糖均20mmol/L以上，血漿胰島素空腹5.90mIU/L、餐后11.12mIU/L, C肽空腹0.2 mmol/L、餐后0.4mmol/L，谷氨酸脫羧酶抗體陽性。考慮其為1型糖尿病，予以胰島素治療后血糖很快正常。患者出院懷疑自己的糖尿病診治，又到“根治糖尿病”的某小診所服“秘方藥”3療程，停藥后血糖亦正常，自認(rèn)為糖尿病已治愈，不控制飲食，不檢查血糖。1年后因糖尿病酮癥酸中毒再次住院，予以胰島素等治療至今，血糖一直控制較好，糖化血紅蛋白正常。

由于我們身邊糖尿病患者大多數(shù)2型糖尿病，剛發(fā)病時(shí)沒有進(jìn)行糖尿病分型所需的相關(guān)檢查，有不少非糖尿病專科醫(yī)生及病友僅依據(jù)年齡、癥狀、血糖水平等對其進(jìn)行粗略的分型，對中老年人出現(xiàn)的糖尿病都認(rèn)為是2型糖尿病，其實(shí)不然。青少年1型糖尿病多見， “三多一少”癥狀明顯，發(fā)病就出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至昏迷。 2型糖尿病多發(fā)生在中老年人，多飲、多尿、體重下降癥狀不明顯，起病慢，很多患者甚至毫無感覺，大多是體檢或檢查其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)的；這其中約90%的確是2型糖尿病，口服降糖藥物效果好，血糖很快就得到了控制；但約有十分之一的患者，剛開始口服降糖藥效果還可以，不久藥物劑量就必須加大，甚至很快就失效，血糖不能達(dá)標(biāo)，嚴(yán)重的還因血糖過高出現(xiàn)急性并發(fā)癥而住院。其中的原因就是這部分病人所患的并非2型糖尿病，盡管他們起病不急，剛開始口服降糖藥效果也不錯(cuò)，但他們屬于1型糖尿病，稱成人隱匿自身免疫性糖尿病(LADA)，由于其癥狀介于1型和2型糖尿病之間，又有人稱它為“1.5型糖尿病”。

王先生就是一位典型LADA患者，是1型糖尿病， LADA是以胰島β細(xì)胞破壞為主的慢性自身免疫性疾病，由于患者體內(nèi)出現(xiàn)了自身抗體，它敵我不分，錯(cuò)誤的攻擊自身分泌胰島素的β細(xì)胞。谷氨酸脫羧酶抗體（GADAb）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2A）和胰島素自身抗體（IAA）是目前臨床上用于診斷LADA的最常用的免疫學(xué)指標(biāo)，其中GADAb具有出現(xiàn)早、持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)，是診斷LADA最敏感的指標(biāo)。不同于典型的1型糖尿病，LADA患者體內(nèi)的自身免疫破壞強(qiáng)度要弱些，胰島β細(xì)胞呈漸進(jìn)性損害，患者在早期尚保存有一定的分泌胰島素的能力，故臨床上易和普通的2型糖尿病相混淆；病程可分為兩個(gè)階段：①非胰島素依賴期：發(fā)病半年內(nèi)無酮癥，飲食控制和口服降糖藥物治療有效；②胰島素依賴期：起病后半年至3～5年，胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性損害，需使用胰島素治療。王先生治療的頭一年停藥后血糖正常絕不是糖尿病被治愈了，更不是所謂的秘方中藥所致。

目前LADA尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種標(biāo)準(zhǔn)相互爭艷，較復(fù)雜繁瑣，不好判定 。2005年國際糖尿病免疫學(xué)會（IDS）建議LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：①>30歲起病；②至少一種胰島自身抗體陽性（GADAb ICAs、IA-2A和IAA）；③診斷糖尿病后至少6月不需要胰島素治療。該標(biāo)準(zhǔn)簡單明了，可參考。

由于LADA是以胰島β細(xì)胞遭受緩慢免疫破壞為特點(diǎn)，因此其治療除常規(guī)控制血糖外還應(yīng)以盡量延緩β細(xì)胞功能衰竭，特別是在非胰島素依賴期，應(yīng)盡量保留殘存的胰島β細(xì)胞。藥物首選胰島素，和1型糖尿病類似。對于肥胖伴有明顯胰島素抵抗的LADA患者亦可考慮使用二甲雙胍及比格列酮等胰島素增敏劑。 磺脈類藥物因其促胰島素分泌作用，可能持續(xù)刺激胰島自身抗原的釋放，激活針對β細(xì)胞的免疫反應(yīng)而可能加速β細(xì)胞破壞，故LADA患者盡量避免使用。目前抗免疫治療、胰島干細(xì)胞治療、胰島移植等還不成熟，非主流治療方案。最好半年至一年進(jìn)行一次抗體和胰島β細(xì)胞功能的檢查，了解它的動態(tài)變化，隨時(shí)調(diào)整治療模式，更有益于血糖的控制。

知識鏈接：

糖尿病分類及特點(diǎn)

按照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的規(guī)定，根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)的不同，糖尿病主要可分為4種類型：①1型糖尿病：原來叫胰島素依賴型糖尿病（英文代號IDDM），多發(fā)生在兒童和青少年，因此也曾被叫做兒童糖尿病，但也可發(fā)生于各種年齡。患者起病比較急劇，體內(nèi)胰島素絕對不足，容易發(fā)生酮癥酸中毒，必須用胰島素治療才能獲得滿意療效；②2型糖尿病：原來叫非胰島素依賴型糖尿病（英文代號NIDDM），多發(fā)生于成年人，起病比較緩和隱蔽，不容易發(fā)生酮癥酸中毒，不一定用胰島素治療。此類患者占我國糖尿病病人總數(shù)的90%以上；③妊娠糖尿病：指婦女懷孕期間發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)的糖尿病，生完孩子以后，往往還得重新分類定型；④其他類型糖尿病：除了1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病以外的各種糖尿病，包括胰腺疾病造成的糖尿病、內(nèi)分泌疾病引起的糖尿病、各種遺傳疾病伴發(fā)的糖尿病以及藥物導(dǎo)致的糖尿病等等。種類繁多，但患病人數(shù)則遠(yuǎn)不及2型糖尿病。

上世紀(jì)70年代，學(xué)者們在研究1型糖尿病患者體內(nèi)自身抗體（人體自身的免疫系統(tǒng)殺死了自己的胰腺內(nèi)能夠產(chǎn)生的胰島素β細(xì)胞）時(shí)意外發(fā)現(xiàn)部分2型糖尿病患者體內(nèi)也有此抗體，于是發(fā)現(xiàn)了LADA，也叫做“1.5型糖尿病”。此類糖尿病有血液中存在自身抗體、于成年期發(fā)病、診斷期頭段時(shí)間（約半年）無需胰島素治療等特點(diǎn)。也正是因?yàn)檫@些特點(diǎn)，此類糖尿病極易被誤診、被忽視，不過據(jù)統(tǒng)計(jì)，LADA約占糖尿病發(fā)病的10%，很可能比1型糖尿病還要普遍。