論醫師告知義務的履行

楊春治

（福建中醫藥大學管理學院醫事法律教研室，福建福州，350108）

論醫師告知義務的履行

楊春治

（福建中醫藥大學管理學院醫事法律教研室，福建福州，350108）

隨著社會進步和法律意識的增強，告知義務作為醫師的法定義務已經成為各國的普遍共識。對于醫師告知義務如何履行，我國現行法律規定并不明確，而且各法律規定之間還存在沖突。結合現行的有關醫師告知義務履行的法律規定、相關司法實踐及臨床診療護理規范常規，分析我國醫師告知義務履行的標準、主體和對象、內容及要求。

醫師；告知義務；履行

隨著社會進步和法律意識的增強，患者要求對自己疾病、治療、費用等方面享有知情權，而在臨床上醫師往往只注重于疾病的治療，忽略了醫師在醫患關系中所應負有的說明義務，一旦發生與患者期待相反的結果，患者的不安和不滿往往就會發泄出來，導致醫療糾紛的發生。這種醫患矛盾的消除，有賴于醫師告知義務的履行。然而，對于醫師告知義務如何履行，我國現行法律規定并不明確，而且各法律規定之間還存在沖突。本文結合現行的有關醫師告知義務履行的法律規定、相關司法實踐及臨床診療護理規范常規，分析醫師告知義務履行的標準、主體和對象、內容及要求。

一、醫師告知義務履行概述

醫師告知義務是指醫師在其執行醫療行為的過程中，將其診療對象（即患者）的有關疾病診斷、診療措施以及疾病發展和治療措施所面臨的風險向患者本人或者其近親屬說明的義務［1］。這是醫師的一種法定義務，是在法律明確規定之下醫師必須履行的義務，醫師不按照法律規定的要求履行告知義務，造成患者損害后果的，依法應承擔賠償責任。

我國《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》、《母嬰保健法》、《侵權責任法》等現行法律、行政法規和規章中均規定了有關醫師告知義務履行的內容，但對于醫師告知義務履行的標準、主體和對象、內容及要求等的規定并不明確，而且它們之間還存在沖突，在實踐中產生諸多問題。

在司法審判實踐中，一些地方法院如北京市高級人民法院、西安市中級人民法院、常州市中級人民法院、浙江省高級人民法院民一庭等關于審理醫療糾紛案件若干問題意見審判指導文件中規定了有關醫師告知義務履行的內容，由于這些規定內容比較具體，在實踐中具有積極意義。

二、醫師告知義務履行的標準

醫師告知義務作為一項法定的義務，如何告知才能符合法律上的要求，是因醫師告知義務履行發生糾紛時首先要解決的問題。在我國法律中沒有明確規定醫師告知義務履行的判斷標準，在學術界也存有不同的認識。在醫師告知義務履行理論方面，目前存在五種學說，即主觀醫師說、合理醫師說、合理患者說、具體患者說、折中說［2］。通過考察醫師告知義務履行的各種標準學說可以看出，盡管具體患者標準在理論上較為理想，但采用以合理患者標準為主并結合具體患者標準比較符合我國當前的客觀實際，即應以處于同樣情形的一個理性患者所需作為主要的判斷標準，并結合患者年齡、性別、身心狀態等實際情況的具體患者標準。因為在司法實踐中，確實發生過這樣的情形：醫師在手術前沒有盡到告知義務，卻采取手術切除了患者的病灶，手術成功且沒有留下任何后遺癥。但患者強調，如果醫師事先告知他，他將不愿意做此手術，即使對其生命健康有嚴重影響也寧可選擇保守治療。但是在手術前患者會是何種選擇，無法重復、重演。因此，采用以合理患者標準為主并結合患者實際情況的具體患者標準，既體現了以患者為中心的服務理念，尊重了患者的自主決定權，也不過度加重醫師的告知負擔。實踐中，認定和判斷醫師告知義務標準時應主要考慮以下兩方面內容：

（一）醫師告知的內容以是否會影響患者對診療措施的取舍為判斷標準

有關信息和風險告知患者應當以該信息和風險是否會影響患者對該診療措施的取舍、是否接受該診療行為為判斷標準，而不是考慮是否將所有的信息和風險告知患者。患者的自主權是一種人格權，醫師的告知義務因患者的自主決定權而產生。從理論上講，只要是患者自己在做出決定時視為重要的信息，醫生都應當詳細告知。實際上，醫師很難確切知道患者在主觀上需要知道怎樣的信息，所以只能退而求其次，以處于同樣客觀狀況下一般的、平均的患者作該自主決定時應該視為重要的信息作為告知的主要內容，并結合患者年齡、性別、身心狀態等實際情況在告知內容上作適當的添加或刪減。例如，某種藥物雖然治療效果比較好，但是可能會在患者的面部留下色素斑，年輕的女性患者很可能會拒絕。因而醫師在處方之前，就應當將該信息和風險告知患者，即使沒有可以替代的藥物，也要將該信息的風險向患者釋明。再如，如果某種檢查方法對某種疾病的診斷雖很有針對性，但是費用昂貴，對于一個自費而且經濟上比較困難的患者來說，這種費用上的負擔是必須要考慮的，因此，醫師就應當將該檢查措施實施的目的、費用、是否有其他可替代措施以及不實施該檢查措施可能面臨的風險告知患者。

（二）醫師告知的內容受客觀科學技術發展條件的限制

醫師所告知的信息和風險要受到客觀科學技術發展條件的限制。由于醫學是具有很強未知性和探索性的一門經驗性為主的科學，人類對醫學科學的主體性認識不可能超越現有的客觀科學技術發展水平。在醫療行為實施與醫療糾紛發生處理之間存在時間差距，有時這種時間差距還比較大，比如說在醫療糾紛發生處理時認識到的一些風險或已經成為影響患者做出選擇的重要性信息，但在醫療行為實施時，由于受到客觀科學技術發展條件的限制，根本無法認識到。日本最高法院認為，醫師告知義務的判斷標準為診療當時臨床醫學實踐中的醫療水準，對依當時診療水準未確立的內容，醫師不負有告知義務［3］。我國《醫療事故處理條例》第33條也規定，在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果，不屬于醫療事故。因此，在醫療行為實施時，由于受到客觀科學技術發展條件的限制，對于根本無法認識到的信息和風險，醫師不負有告知義務。

醫師告知義務的標準須把握合理的尺度。若標準對醫師過于寬松，患者的自主決定權將受到侵害；反之，又會導致患者大量的以醫師未履行告知義務為由提起訴訟，而醫師為避免承擔法律責任，必然會采用防御性醫療措施來保護自身，這不利于醫學科學的健康發展及對患者權益的保護。根據目前我國的國情，醫師告知義務的標準應確定為以合理患者標準為主并結合具體患者標準。

三、醫師告知義務履行的主體和對象

（一）告知的主體

1.醫療機構。根據我國《醫療機構管理條例》第26條規定，醫療機構必須將《醫療機構執業許可證》、治療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯處所。因此，醫療機構屬于告知的主體之一。

2.醫務人員。既包括直接給患者治療的醫師和護士，也包括給患者實施檢查、化驗的醫技人員，還包括保證手術正常實施的麻醉師等。

（二）告知的對象

1.患者本人。由于患者是其身體的主人，是其本人利益的最大代表者。患者基于其生命、健康、身體等人身權，對于自己疾病的治療享有知情同意權。《侵權責任法》第55條規定了醫師告知的對象，首先為患者本人，在不宜向患者說明時，才向患者的近親屬說明。因此，患者本人是當然的、最主要的告知對象。

2.患者近親屬。關于近親屬的概念，不同訴訟法律中有不同的解讀。根據最高人民法院的司法解釋規定，民事訴訟中的近親屬包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。《侵權責任法》第55條規定了醫師告知的對象，首先為患者本人，在不宜向患者說明時，才向患者的近親屬說明。雖然該規定克服了《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等法律法規規定的告知對象即患者或者其家屬或關系人等混亂、模糊不清、抽象的對象，但由于“近親屬”所包含的可能的人數眾多，不可能要求醫師向患者所有的近親屬進行告知，而《侵權責任法》對于這么多的近親屬并未規定近親屬代理決策主體順位，因此，在實踐中將產生諸多問題。

3.醫療機構負責人或者被授權負責人。《侵權責任法》第56條規定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。這說明，在這種特殊情況下，醫療機構負責人或者被授權負責人成為法律授權的告知對象。

四、醫師告知義務履行的內容

醫師告知的內容包括事實和風險。我國醫師告知義務履行的標準是以合理患者標準為主并結合具體患者標準，即應以處于同樣情形的一個理性患者所需作為主要的判斷標準，并結合患者年齡、性別、身心狀態等實際情況的具體患者標準。該標準要求醫師告知的內容是以處于同樣客觀狀況下一般的、平均的患者作該自主決定時應該視為重要的信息作為告知的主要內容，并結合患者年齡、性別、身心狀態等實際情況在告知內容上作適當的添加或刪減。在決定所需告知的信息時，既要保證患者能得到充分的信息以使其作出一個合乎其人生目標和個人價值觀的醫療決定，又要避免患者被過度的資訊所困擾。

綜合分析現行的有關醫師告知義務履行的法律規定、相關司法實踐及臨床診療護理規范常規，一般來講，我國醫師應告知如下內容：

（1）醫療機構必須將《醫療機構執業許可證》、診療科目、診療時間和收費標準懸掛于明顯處所。

（2）醫療機構工作人員上崗工作必須佩帶本人姓名、職務或者職稱的標牌。

（3）醫療機構和醫務人員的基本情況和醫學專長，包括醫療機構的基本情況、專業特長，醫務人員的專業技術職稱、專業特長等。

（4）患者的病情，即患者所患疾病的名稱、病因、確診該疾病所需的相關檢查、治療該疾病可采取的所有方案及其相應的后果、疾病的轉歸等。

（5）為診斷疾病而采取相關措施的必要性、準確率、副作用、有無其他可選擇替代的措施以及其他可選措施的準確率和副作用等。

（6）為治療疾病可采取的所有方案，每一種治療方案（包括保守治療和手術治療等）的預期效果和可預見之風險、有無其他可選擇替代的治療方案、其他可選治療方案的預期效果和可預見之風險。建議采取某種治療方案的理由。醫師在治療過程中，若發現患者病情發生變化需要調整治療方案時，仍應按照法律規定的要求履行告知義務。

（7）擬采用手術方案的成功率、預期效果、手術過程中可能要承受的不適和麻煩以及手術不成功可能預見到的后果、潛在危險等。在臨床上，很多醫師為了省事，在手術知情同意書中經常會有這么一項內容即“術中根據病情決定手術方式及范圍”。實際上該項內容并不具有“一攬子”醫師履行告知義務的性質，更不具有醫師履行告知義務的法律效力；當在術中根據病情的確需要變更手術方式或范圍時，醫師仍應按照法律規定的要求履行告知義務，否則，造成患者損害，醫療機構應當承擔損害賠償責任。這在患者以醫師未履行告知義務提起訴訟的案件中是比較常見的。

（8）診療行為不實施的后果。臨床上，在患者要求自動出院時，很多醫師為了省事，只要求患者或其近親屬在病歷上寫明“自動出院，后果自負”的字樣，實際上該項內容也不具有“一攬子”醫師履行告知義務的性質，也不具有醫師履行告知義務的法律效力。若醫師未告知治療行為不實施的詳盡而且具體的后果，患者在自動出院過程中或自動出院后，出現病情加重或死亡而得不到及時救治的，醫療機構仍可能被判承擔損害賠償責任。

（9）患者需要支付的費用，醫院應當按照《醫療機構管理條例》規定公布各項收費標準。特別是在診療過程中開具貴重藥物、非醫保藥物時，應當告知患者。在患者出院時，應當主動出具住院治療費用明細表，讓患者了解醫療費用的真實情況。患者有權檢查醫療費用，并要求逐項作出解釋。

（10）在診療過程中，根據誠實信用原則的要求，醫師在治療條件不具備或者治療效果不理想的情況下，有義務勸導患方轉診、轉院，即轉診的告知義務。因為轉診、轉院的勸導義務實際上是醫師對于醫院的臨床設備、醫療條件、技術水平及專業所長、臨床經驗等重要信息的告知義務的必然延伸。

五、醫師告知義務履行的要求

醫師負有告知義務固然重要，然而，醫師告知義務的履行也必須適當和合理，這也是判斷醫師是否有效履行告知義務的標準之一。綜合分析現行的有關醫師告知義務履行的法律規定、相關司法實踐及臨床診療護理規范常規，醫師告知有如下方面的要求：

（一）語言方面的要求

告知的語言要通俗易懂。要求醫師使用患者可以理解的字句或者表達方式向患者提供信息，這是“意思表示真實”的客觀要求。這一要求看起來比較簡單，但做起來不會那么容易，因為醫學是一門高度專業性的科學，對于不具有醫學專業知識的患者來說，要求他們完全理解很困難。因此，這就要求醫師具備更高的闡釋和溝通能力。

（二）內容方面的要求

告知的內容要真實、全面、準確，不得有所選擇或保留，也不得帶有傾向性意見，從而使患者在充分知情的前提下，自主作出選擇。德國法院認為，在臨床診療過程中，醫師應當向患者全面告知治療方案的內容和與之相關的各種風險等所有情況，如果醫師沒有履行全面告知義務，患者即使作出決定，也是無效的決定，造成損害的，醫療機構應承擔賠償責任［4］387。在1957年美國加州上訴法院Salgo v.Leland Stanford Jr.University Board of Trustees案中，Bray法官表述了“醫師不能將手術所存在的已知風險弱化以誘取患者的同意”［5］。在臨床上，很多醫師為爭取更多的手術量或使用某一類醫療器械或藥品，而常常向患者作有所選擇或保留或帶有傾向性意見的告知，該告知因不符合醫師告知義務內容方面的要求而被認定為無效。

（三）時間方面的要求

告知在時間上要做到及時和有效。“及時”不僅指告知要在實施醫療行為之前，而且必須給予患者充分的考慮時間。“有效”不僅指醫師履行了告知義務，而且要求告知的內容得到患者的確認，并符合有關告知義務的法律規定。德國法院認為，醫師告知應當及時進行，以便患者能自由地決定；如果在手術前很短時間內告知，患者可能無法及時作出決定，或即便能作出決定，這個決定也可能是無效的［4］395。在臨床上，經常有醫師在患者躺在手術臺上時才向其履行告知義務并簽署手術知情同意書，即便該告知能夠被確認，也因該告知不符合時間上的要求而被認定為無效。

［1］ Jessica W.Berg,Paul S.Appelbaum,Charles W.Lidz,et al.Informed Consent［M］.Oxford:Oxford Press,1987:39.

［2］ 姚敏.試論醫師的告知義務［EB/OL］.（2006-06-29）.http:// www.shezfy.com/spyj/xsyt_view.aspx?id=5001.

［3］ 王勝明.中華人民共和國侵權責任法釋義［M］.北京：法律出版社，2010：283.

［4］ 全國人大常委會法制工作委員會民法室.侵權責任法立法背景與觀點全集［G］.北京：法律出版社，2010.

［5］ 趙西巨.醫事法研究［M］.北京：法律出版社，2008：58.

D920.4

A

楊春治（1975），男，法律碩士，醫學碩士，講師，律師，研究方向為法學、外科學。