住院醫師規范化培訓在實踐中的思考

馬 英

(川北醫學院附屬醫院神經內科，四川 南充 637000)

1 住院醫師規范化培訓概況和必要性

我國住院醫師培訓始于1921年北京協和醫學院實行24小時候住院醫師負責制和總住院醫師負責制度［1］。建國初期，一些醫院陸續開始住院醫師培訓工作，并造就一批名醫，但始終未形成統一、規范的住院醫師培訓制度。上世紀80年代中期住院醫師規范化培訓開始引入我國，1993年衛生部頒發臨床住院醫師規范化培訓試行辦法，1995年頒發臨床住院醫師規范化培訓大綱，1998年頒發《臨床住院醫師規范化培訓合格證書頒發管理辦法(試行)》標志著我國的住院醫師規范化培訓進入系統化、正規化的時期［2］。

醫學教育包括醫學院校本科教育、畢業后醫學教育、繼續醫學教育階段，住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，是繼醫學院校教育后的第二階段，在住院醫師培訓基地內接受以提高臨床能力為主要目標的系統化、規范化的綜合能力培訓。一般分兩階段培訓:第一階段為3年，主要進行基礎培訓，輪轉二級學科各主要科室和相關輔助科室，學習有關基礎理論知識，接受臨床基本技能訓練。第二階段為2年，主要進行以加強本專業臨床理論和技能的專業培訓［3］。規范化培訓的住院醫師要達到某臨床專科實踐所需要的基礎理論、基本知識和技能要求，能獨立從事某臨床專科醫療診治服務，具備該臨床專科一定的教學及科研能力，達到國際醫學教育專門委員會制定的“全球醫學教育最低基本要求”。

現代醫學模式是生物－心理－社會醫學的模式［4］，以多學科為基礎、融合了社會科學和自然科學，是人類身心健康、社會穩步發展的重要保障。住院醫師規范化培訓有著刻不容緩的重要性，是社會醫學發展和與國際醫學教育接軌的必然趨勢，是提高醫療質量、提高醫師隊伍診療水平的重要途徑;同時，臨床住院醫師是醫院人才隊伍中最基礎的部分，其成長和發展趨勢關系到整個社會醫療隊伍的整體素質;是改變目前大多醫療教學單位直接從大學的通才教育向單一專業、單一研究方向進行培養，其結果使得“一個醫生只會看專科病，一遇到緊急情況就手足無措，一遇到復雜病情就只知道請會診”的尷尬局面。因此，對住院醫師進行規范化培訓，提高其綜合醫療水平是十分必要的，探索一套行之有效的規范化培訓模式是醫學教育工作改革的一項重要內容。

2 住院醫師規范化培訓存在的問題

隨著臨床住院醫師規范化培訓的開展，我國住院醫師總體素質、臨床工作實踐能力和科研能力在不斷提高，并從中獲得了不少寶貴經驗。通過規范化培訓的住院醫師在臨床診療和專業技能上可達到研究生水平。但我國住院醫師規范化培訓制度尚不完善，主要存在如下問題:

2.1 對規范化培訓工作認識有待加強:衛生部規定畢業后住院醫師必須實施3年輪轉后才可定科，但一些醫院沒有嚴格執行，同時，存在重使用、輕培訓的狀況。現階段我國大多數規范化培訓單位醫療工作繁重，醫務工作者比較緊缺，一些科室負責人往往抽調正在規范化培訓的住院醫師回科室工作，使規范化培訓不能有效實施，規范化培訓醫師變成醫院救急的“儲備員”和“消防隊員”，造成規范化培訓醫師無法按照培訓大綱有序完成個體培訓［5］;對規范化培訓住院醫師缺乏有計劃性指導和針對性的授課，對其科研能力、教學能力的培養有隨意的指導現象;同時，對規范化培訓住院醫師存在有另眼看待的現象，如規范化培訓醫師在培訓期間考上碩士研究生繼續深造或跳槽而終止培訓，醫院認為不能收回培訓期投入的人力、物力和財力，因此，醫院的人力資源部門和醫院領導在某些科室人員緊張，工作繁忙時，可能會提前調整規范化培訓住院醫師的輪轉順序和輪轉時期(如擅自縮短或延長在某個科室的培訓實踐)，導致住院醫師不能有序、有效地完成規范化培訓。

2.2 醫技科室和某些專科尚無合理的培訓途徑:檢驗科、病理科等醫技科室因受編制限制，部分非臨床專業畢業的醫生擔任住院醫師，給培訓輪轉工作造成一定的困難。個別學科內專業設置也不能滿足培訓要求，在專業設置的內容上難以實現培訓大綱的全面要求，尤其是在第二階段的專科培訓上，如眼科、口腔科、中醫科等在綜合醫院中比較小的科室［6］。

2.3 規范化培訓后的考核組織和考核標準有待加強:《醫療事故處理條例》的出臺，患者自我保護意識的增強，使得在組織臨床技能考核時，很難找到愿意配合的病人，給考核工作帶來一定難度。同時由于考核病例少，專科考核專家相對也較少，使得考核缺乏權威性。在病人身體上進行考核的方式相對比較局限，難以達到預期的效果。

考核標準有待進一步統一、明確，考核的過程和結果對培訓起到引導和規范作用。目前的出科考核由科室執行，雖然有統一的模板，但缺乏統一的評分標準，隨意性和主觀性較大;個別學科對出科考核不夠重視，由帶教老師根據個人印象進行評分，缺乏客觀性和公平性。1998年深圳市啟動了臨床住院醫師規范化培訓，培訓結束后理論課由廣東省進行統一考核，實踐技能則由各基地單位自行考核。有的基地單位實踐技能考核比較嚴格和規范，而一些基地則是根據自己的習慣和方法進行考核，實踐技能考核方法不統一，標準不一致，程序欠規范，非常不利于住院醫師規范化培訓向更高水平發展，直至2003年8月份才開始在全市實施統一的住院醫師臨床技能考核［7］。

3 住院醫師規范化培訓的建議

3.1 確保培訓基地的資質:以教學醫院為主的培訓基地，各醫學院校的附屬醫院及教學醫院具有大量教學設備及資源、有著豐富經驗的臨床帶教老師，應成為住院醫師規范化培訓的主要基地，為提高基層住院醫生的診斷治療水平，可以與研究生培養結合起來。從政府宏觀管理方面，支持有研究生培養資格的單位主動為基層培養留得住的研究生，使研究生培養和住院醫師規范化培訓有機結合起來;以財政轉移的手段補貼基層單位醫生就讀研究生;從政策制定方面鼓勵基層單位的醫生報考研究生;還可以辦研究生班的形式提高基層住院醫生的理論水平。

培訓基地應建立完善的管理體系，負責住院醫生的招聘、日常管理、組織考核等工作。醫院可成立醫院醫學教育委員會，作為醫院畢業后教育工作的智囊機構，醫務科或者相關部門具體負責輪轉安排及考核相關事宜，教研室協助科技科完成有關工作。完善制度，規范培訓使住院醫師規范化培訓工作有章可循、有法可依。制定各專科培養細則，解決專科培訓難點問題，根據培訓要求制定好各專科的培訓內容、輪轉科室、輪轉時間、各階段培訓目標和要求，以完善住院醫師規范化培訓工作的建議。

3.2 對帶教老師的要求:合格的帶教老師應具備良好的醫德、精湛的臨床技術、嚴謹的治學態度、豐富的教學經驗及較好的科研能力，熱愛并善于臨床教學。培養基地醫院對帶教老師應全面評價，選擇有能力并愿意帶教的老師。每年由培訓主管部門以及參加培訓的住院醫生對帶教老師予以評價考核，作為發放教學津貼依據，帶教優異者可給予全院通報表揚以及優先考慮晉升職稱，對不稱職的帶教者應終止其帶教工作［8］。

參照研究生臨床訓練模式引入導師制，每位規范化培訓醫師指定高職稱的專業指導教師，培養住院醫生獨立分析問題和解決問題的能力，在最短的時間內完成對患者疾病的診療工作。住院醫生導師在查房后選取典型病例，針對某個疾病、某種癥狀，采取啟發式、討論式、研究式的教學方法和現代技術手段組織教學，促進各種知識融會貫通，使住院醫生將理論知識運用于實踐。教研室定期組織帶教教師交換意見，從整體上調整培訓內容。此外，導師還要對住院醫生進行思想品德、心理健康等方面指導以全面提升住院醫生的綜合素質。導師制在住院醫生規范化培訓中的應用能保證住院醫生在規范化培訓過程中的培養質量，最終培養出實踐能力較強、基本功扎實、并具有一定科研思維能力的綜合素質人才［9］。

3.3 加強住院醫師規范化培訓:①強化規范化培訓住院醫師臨床能力:臨床理論方面的培養可以采取靈活多變的各種形式，如舉辦專題講座、最新文獻報告、病例研討、多學科會診討論等，既可由專家教授主講，又可由住院醫生本人來做報告，從根本上提高了住院醫生的自學能力。在講座中可使用多媒體方法，通過圖片、聲音等形式展現各種救治的方法、少見的體征、特殊的設備等，讓住院醫生從感性和理性上都建立良好印象。隨著公眾維權意識的日益提高，《執業醫師法》的頒布實施，越來越多的患者拒絕由年輕醫生對其進行臨床操作，使培訓工作受到很大限制，可以通過理論講解、操作演示結合臨床多功能實驗室訓練、臨床實際操作的漸進式培養模式。經過不斷規范化培訓，最終都能達到獨立、熟練完成的目標。技術能力的提高必須作好每一個環節，既要培養住院醫師臨床技能，又要保障患者的生命安全、防止醫療糾紛的發生。②醫患溝通能力和醫德醫風的培養:好的臨床醫師不僅要有高超的醫術，豐富的臨床經驗，還應具備良好的溝通能力和高尚的醫德醫風［10］。關愛患者，尊重患者，救死扶傷，實行革命的人道主義精神是每個臨床醫師的職責;隨著社會的發展，人類對自身健康的關注越來越強，目前醫患矛盾比較突出。臨床工作中，患者的病情不斷的變化，治療效果也各不相同，不同病人所能承擔的治療費用也不同，此時醫患溝通便顯得非常重要，好的醫患溝通能力既能緩和醫患矛盾又保證醫療工作的順利開展，故加強醫患溝通能力的培養，重視學習與醫師職業有關的人文社會科學知識，學會正確處理與各類病人的關系是十分必要的。

良好的醫德醫風是一名優秀的專科醫師的前提，在住院醫生培養的過程中，不僅應教如何診療，更要注意培養道德素養、文化素養、行為素養、語言素養、心理素養、性格素養等。通過導師優良的言談舉止、醫風醫德的影響，逐漸把他們培養成具有良好職業禮儀、遵守職業紀律、全心全意為人民服務的人才。

3.4 完善住院醫師考核制度:住院醫師進入醫院時應進行院前考核了解他們的臨床知識和臨床技能掌握情況。規范化培訓后，對其考核更加重要，包括出科考核、年度考核、階段考試、自我評價、指導教師意見及專科主任評價等［11］。對住院醫師臨床技能考核中病例不足、病種不全、參加考核人員多等問題，可以利用計算機技術將圖、聲、像、影生動融合，模擬出臨床實際環境，將住院醫師應該掌握的臨床基本技能從不同的角度和形式進行考核命題。對病例分析為主的理論考試，可借助試題庫建設、試卷生成、閱卷、結果分析，并及時反饋考核和試題分析結果，彌補和糾正不足。

3.5 健全住院醫師的激勵及淘汰機制:為保障住院醫師培訓的質量，對培訓期間表現優異者，可給予精神或物質獎勵;對培訓不合格者，采取適當的懲戒手段。恰如其分的激勵措施以及必要的懲戒手段對培養高素質的人才具有重要作用。帶教醫院選擇優異者留院是最有效的激勵手段，不能留院的優秀住院醫生，院方予以書面表揚或推薦工作［12］。

4 住院醫師規范化培訓的前景

隨著臨床住院醫師規范化培訓的不斷開展，我國住院醫師規范化培訓已逐漸從實踐中吸取經驗、走向成熟，但是與國外相比，還有很大的差距。我們仍需要繼續努力不斷探索，相信隨著制度的完善，它最終將會為整個社會醫學作出巨大的貢獻。

［1］ 孟 群.各國專科醫師培訓與準入制度［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2004.92－93

［2］ 唐國瑤，陳建俞.我國住院醫師培訓制度的歷史演變［J］.醫學教育探索，2006，5(2):99－101

［3］ 王興勇，肖 農，盧仲毅，等.住院醫師規范化培訓的思考與探索［J］.繼續醫學教育，2003，17(4):36 －37

［4］ 郭錫斌，楊 敬，聞捷馥.加強住院醫師規范化培訓培養合格的臨床醫學人才［J］.遼寧教育研究，2002，(3):22－23

［5］ 張 勵，楊柳青.住院醫師規范化培訓存在的問題及對策［J］.川北醫學院學報，2007，22(5):509 －511

［6］ 程傳苗，羅 旭.住院醫師規范化培訓的實踐與思考［J］.醫學教育探索，2006，5(7):662 －664

［7］ 許四虎，張 丹，周麗萍，等.深圳市實施臨床住院醫師規范化培訓臨床技能統一考核的探索與實踐［J］.繼續醫學教育，2004，18(3):22 －23

［8］ 王天寶，鄧美海，倫麗仙.教學醫院住院醫師規范化培訓的問題及對策［J］.中國醫療前沿，2007，2(21):53 －55

［9］ 吳 峻，黃慶暉，邱麗冰.住院醫生規范化培訓中引入導師制的探索［J］.中國高等醫學教育，2006(9):91－92

［10］ 嚴德輝，魏壽江.對外科住院醫生規范化培訓的初步探索［J］.川北醫學院學報，2010，25(5):501 －503

［11］ 周 山，朱智明，王 宏，等.我院住院醫師規范化培訓的實踐與思考［J］.海軍總醫院學報，2009，22(2):101 －102

［12］ 江 剛，刑夢和，文 忠.實習生臨床思維能力的培養［J］.中國醫藥導報，2006，3(21):150 －151