醫院質量管理缺陷與整體改進路徑探討

杜新清

(本文編輯:孫軍紅)

自1989年至2010年4月，我國醫院經歷了第一階段(部分為第二階段)醫院評審和醫院管理年活動，進行了“以病人為中心”旨在提高醫療服務質量的科學化、規范化、標準化建設［1］，醫療服務質量得到很大改善。但因存在編制體制、機制、人才及醫院文化方面缺陷，使以病人為中心的服務難以深化，效果大打折扣［2-4］。衛生部《三級綜合醫院評審標準(2011 年版)》［5］(下稱《醫院標準》)已頒布，這是今后一個時期公立三級醫院及其他各級醫院質量管理與評價的法規性依據。盡快糾正上述缺陷，構建質量管理高效機制，保證“以病人為中心”的各項制度有效落實，是當前擺在各級醫院管理者面前的一項任務，本文就此進行探討。

1 醫院質量管理缺陷分析

1.1 編制與職能定位缺陷 ①缺編，有些三級綜合醫院無獨立的質量管理科(質管科)［6］;②名稱不同，三級綜合醫院有的大醫院叫質管科，中等醫院叫質量控制科(質控科)，一些小醫院則兩者均未編設;③職能定位不當，質管科或質控科，長期以來僅負責病歷質檢，沒有承擔起《醫院標準》要求的“負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管”的任務。

1.2 運行機制性缺陷 ①醫院質量管理的主要組織力量，三級綜合醫院包括醫療質量、倫理、藥事、醫院感染、病案管理委員會等9個組織，二級綜合醫院為上述組織中的6～8個，各委員會組織各自為政，信息互相隔離，缺乏統一協調的運行機制;②缺乏計劃性，執行力弱，“活動”常流于形式，為“創建”而做資料補記錄，有些組織僅僅是一份部門打印的名單;③組織目標不明，調查10家三級公立醫院，80%質量管理委員會的召開周期平均3個月或更長，而質量管理活動的開展有些以應對檢查為主［6］，月度質量考評僅僅是為了科室和個人的獎金分配;④缺乏長期穩定的運行機制，醫院評審中建立的規范化管理制度評審后名存實亡;⑤科室質量管理組織活動少，新任科主任缺乏崗位質量管理培訓，依靠經驗管理，活動記錄缺質量管理實質內容。

1.3 人才管理缺陷 質量管理人才建設嚴重滯后于臨床:①質管技術職稱缺位，質管崗位未納入職稱系列，評職稱按原從事專業，影響工作積極性;②質管學科缺位，質管專業未納入醫學院校學科，故缺科班出身人才，“質管專業不專”因而喪失了對高學歷人才的吸引力;③醫院質管人員由醫、護、技類人員轉崗，轉崗后未經質管專業培訓，管理知識匱乏，業務技能不足，質管人員多數不會使用管理工具 ;④長期習慣于聘用退休人員，人才梯次和結構不合理，缺少中青年骨干和多學科人才。

1.4 醫院文化缺陷 ①“以病人為中心”的理念宣傳多于行動;②過分追求科研成果和學術文章，削弱了臨床一線工作價值;③醫院中彌漫著“創收”情結、“以效益為中心”、被市場牽引發展方向、被利潤驅動著技術和科室建設、儀器檢查至上、用藥至上、醫生查體不動手、寫病歷缺乏耐心等焦躁的文化氛圍，有悖于“以病人為中心”的理念，應予以反思。

2 質量管理體系整體改進路徑

2.1 借鑒JCI理念的整體改進思路 美國醫療機構評審國際聯合委員會(Joinl Commission International，簡稱JCI)的質量改進路徑是圍繞“以病人為中心”建立相應的政策、制度和流程，鼓勵持續不斷的質量改進，以最大限度地利用醫療資源，體現醫療服務，實現可達到的標準［7-8］。借鑒JCI理念，對醫院質量管理體系整體改進的思路是:①重建思維模式與管理習慣，檢討“以醫療為中心”“以質量效益為中心”的制度缺陷，重新設計“以病人為中心”的制度體系，效益服從病人需求，一切服從病人安全;②構建以“質量安全需求”和“管理功能需求”為核心的質量管理機制，重建“管理流程”、“臨床流程”及監督體系;③全面管理與質量安全相關要素;④推進質管人才和質量文化建設。

2.2 建立醫療質量安全專職監督管理部門 為適應質量管理從“粗放”向“精細”轉變、實現醫療全要素質量監管、環節質量及終末質量全程監控［9］、貫徹“以病人為中心”、“持續質量改進”的醫院質量管理新要求，專職部門需具備質量管理策劃計劃、部門協調、專業化監管3種能力。初步設想，由醫務處(科)的一部分與感染管理科、質量控制科合并成立“標準質量監督管理科”，直接接受院長領導，同時撤銷感染管理科和質量控制科。編設3個室:①“標準流程監管室”，負責實施《醫院標準》管理、全院質量安全與持續改進計劃的實施、各質量管理委員會工作協調、“臨床流程”和“管理流程”體系運行監管;②“循證醫學監管室”，實施臨床路徑監管、醫療文書質量監管、臨床與醫技科室技術規范監管、病人層面的臨床評價管理;③“醫療安全監管室”，實施醫療安全相關要素監管。

2.3 建立一體化的責任、流程和監控體系 ①把醫院最高層作為整體改進起點，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量安全管理和持續改進方案;院長、書記擔任醫院質量改進與安全委員會主任委員;②分解標準、細分責任、建立具體化的領導與管理層“責任體系”，并建立符合管理功能的“管理流程”與“臨床流程”體系;③建立監控體系，以保證及時發現并糾正系統運行中的問題，需在臨床和管理部門眾多的流程指標中選取重點監控指標，即選擇最重要的臨床流程、管理流程和結果來監控，集中于那些對病人有較高風險、高頻率開展、行業關注焦點或有潛在問題的流程，如病人評估、各類手術程序、抗生素及其他藥物的使用、感染控制、單病種費用、后勤領域給病人帶來的風險、醫療資源合理使用、病人及家屬滿意度等［10］，組成監控指標體系，持續有效監控，使責任和流程的落實成為一種習慣。

2.4 建立符合標準的質量管理專業隊伍 現代醫院質量管理強調實施質量管理策劃、標準化、過程管理、持續質量改進、信息化、系統性、質量分析評價管理并建立定期監測系統［11］，質量管理崗位技術含量大大增加，人員素質要求高，只有建立一支符合標準的有能力的質量管理專業隊伍，才能達到上述要求。①技術職稱管理部門應把“醫療質量安全管理”納入職稱系列，讓質量管理崗位同臨床各專業一樣晉升技術職務;②設置崗位準入條件，可選取具備一定管理特質的臨床醫學本科畢業生，進行3～6個月醫療質量安全管理專業培訓，經考試合格發給執業資格證書持證上崗;③納入醫學院校學科專業，院?；囵B醫院質量安全管理人才，學制5年，臨床醫學4年+管理專業1年，并設立醫院質量管理碩士、博士學位，培養高級從業人才;④建立《醫院標準》培訓與咨詢中心，由衛生行政機構選擇有條件的醫院舉辦，該中心主要為區域內醫院培訓質量管理人員，進行醫院評審咨詢及評審后的定期評價，當前亟需培訓一批能深度解讀《醫院標準》的質量管理人員充實到醫院。

2.5 塑造質量安全至上和精細管理的價值理念創建醫院質量文化是改進質量管理的長遠之計，醫院需努力塑造自己的質量文化與組織價值理念。①把“以質量安全為中心和持續改進”作為醫院整個組織的核心價值理念，當前需要將其具體化、制度化;②領導垂范，質量管理的重要角色包括領導及管理層、專家及科主任層、員工層和患者，領導及管理層需不斷釋放堅定貫徹質量安全的意志和領導力，把握醫院建設發展的新趨勢，把主要精力投入質量安全管理上;③重點塑造專家及科主任的價值理念，讓他們是醫院質量安全文化的主角和化身，他們對待病人的態度和習慣潛移默化成為科室共同的習慣;④對待缺陷的態度決定改進效果，管理者需鼓勵一線員工上報問題，對病人投訴和員工抱怨持積極態度;⑤評價醫生任期內技術水平和實績最好的材料是病歷而非論文，應恢復對病歷評價應有的尊重，科研成果和論文應根據臨床價值加分，不應作為醫生晉職的硬性條件，應引導醫生務實而不是務虛;⑥將患者至上、追求卓越的質量理念根植在管理人員、醫務人員和保障人員心中，貫穿于醫療全環節、全過程、全方位，體現在精良服務、精湛技術和精細管理之中，把管理當作品來做，精雕細琢，做成精品，讓患者滿意、家屬信任和社會認可［12-13］。

2.6 鼓勵患者及家屬參與質量改進 醫療服務的對象是人，只有病人參與的質量改進才是完整和可靠的。醫院應推廣Speak方針［8］:S—有任何問題一定要說出來，不明白就重復問，因為身體是你的，你有知情權;P—留心你的治療，清楚你是從專業人士那里獲得了正確的治療和藥物，不可相信假設;E—你的病自己要清楚，要多了解你的檢查和診療計劃;A—請一位你的家人或好友做你的代言或顧問;K—搞明白你在服什么藥，為什么服?相信在病人全程參與醫療過程的情況下，醫務人員一定謹慎的多，許多差錯可能會被及時糾正從而保證了安全。

2.7 探索績效考核與薪資制度改革 主管部門對醫院績效考核應弱化醫療收入數，而強化對改進服務管理、規范診療、單病種費用分析、學科建設和人才培養、臨床路徑評價、醫療質量安全評價、管理層履行醫院質量管理責任體系的履職記錄及工作定性定量評價考核;應改革醫院科室獨立核算制度和薪資制度，借鑒國外醫療衛生人員實行統一工資制、崗位等級評價、績效與薪資不掛鉤［14］、醫生聲望和診治數量與收入無關、醫生精力集中在疾病診治上的做法，探索切斷獎金與病人醫療費用、與科室班組收入直接掛鉤的辦法，建立“以質量安全為最高追求”的“質量效率薪資”制度，擺脫小企業計件式的“獎金拉動效率”做法，讓醫務人員放下經濟包袱輕松工作，讓醫生回歸“治病救人”之本業。

［1］方 聯，楊 炯，王皙芳，等.JCI醫院評審方法與管理年活動方案的比較研究［J］.衛生軟科學，2008，22(3):219-221.

［2］過偉華，馮淑靜，胡建偉，等.從等級醫院評審試述二級醫療機構醫療質量管理組織作用［J］.江蘇衛生事業管理，2009，20(11):35-36.

［3］袁 曄，于麥生，顧啟明.醫療質量管理的無序狀態［J］.解放軍醫院管理雜志，2006，13(7):582-584.

［4］劉亞民，何有琴，劉 巖，等.我國醫院等級評審的歷史、問題及對策思考［J］.衛生軟科學，2008，22(3):215-217.

［5］中華人民共和國衛生部.關于印發《三級綜合醫院評審標準(2011年版)》的通知.衛醫管發＜2011＞33號，2011年4月22日.

［6］熊晶晶，金 可，蔣 蕾，等.公立醫院質量管理現狀調查與對策分析［J］.現代醫院管理，2008，6(6):12-14.

［7］JCI.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital［M］.3rd Edition.Chicago:Department of Publication of Joint Commission Resources，2008:1-3.

［8］Karen H.Timmons.國際聯合委員會質量路線圖:促進以患者為中心的醫療［J］.中國醫院，2010，14(1):12-13.

［9］曹文獻.深入學習實踐科學發展觀推進軍區衛生工作創新發展［J］.東南國防醫藥，2010，12(1):1-2.

［10］汪志明，嗎 昕，曹艷佩，等.JCI標準下的醫院質量持續改進［J］.中國衛生資源，2010，13(6):261-263.

［11］中華醫學會.醫療質量管理必備手冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:3-19.

［12］曹文獻，胡 波.參觀學習國外醫院感悟與借鑒［J］.東南國防醫藥，2010，12(6):553-555.

［13］何 超.醫院質量建設就該“精雕細琢”——從JCI的理念與普適價值談“質量管理”［J］.醫院院長論壇，2009，(4):26-28.

［14］姚 瑤，李 璐，方鵬騫.美國醫療衛生人員聯邦工資制的借鑒和思考［J］.中國醫院管理，2010，30(10):69-72.